摘要：目的 觀察實施新型康復(fù)護(hù)理程序?qū)Ω纳崎L期意識障礙患者生活質(zhì)量（Quality of life，QOL）的效果，為制定長期意識障礙患者有效的康復(fù)護(hù)理措施提供參考依據(jù)。方法 將2例長期意識障礙患者作為研究對象，實施新康復(fù)護(hù)理方案，意識、關(guān)節(jié)痙攣等方面的QOL來評價該護(hù)理程序的效果。結(jié)果 該2例長期意識障礙患者上，下肢關(guān)節(jié)攣縮有所改善，可經(jīng)口攝食，回家與家人一起生活等好的效果。結(jié)論 對意識障礙患者實施適合綜合康復(fù)護(hù)理，有利于改善患者的QOL。

關(guān)鍵詞：康復(fù)護(hù)理；長期意識障礙；生活質(zhì)量

我國約有15萬以上的長期意識障礙患者。由于高齡社會的加速及交通工具的發(fā)達(dá)，預(yù)測今后患者人數(shù)將繼續(xù)增加。近年來，由于受平均住院日縮短的影響，長期意識障礙患者也走上了在家療養(yǎng)之途。由于大量的生活護(hù)理，給患者家屬帶來精神、體力和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。目前盡管對意識障礙的原發(fā)性疾病能給予積極的治療，但對長期意識障礙患者的治療和護(hù)理措施，尚未完善。主要是采用綜合的治療方法，包括神經(jīng)電刺激法（Dorsal column stimulation，DCS）[1-4]，針灸[5-7]，高壓氧（HBO）[8-9]，藥物治療[10-11]，康復(fù)訓(xùn)練[12]等，但效果不顯著。因為長期意識障礙患者失去生活行動能力，所以護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)在維系生命及調(diào)整機(jī)體功能方面發(fā)揮重要作用[13-16]。目前臨床護(hù)理工作的重要任務(wù)是如何維護(hù)意識障礙患者的生命的尊嚴(yán)，發(fā)揮殘存的生活行動能力，為達(dá)到以高質(zhì)量的生活回歸社會的目的，選擇有效的護(hù)理措施。對意識障礙患者的康復(fù)護(hù)理，寄希望與其能發(fā)揮腦天生的學(xué)習(xí)性，可塑性和代償性。提供適合患者狀態(tài)的刺激，使其提高接受能力，可獲得生活行動能力。

分析阻礙長期意識障礙患者的意識恢復(fù)和生活水平的原因，歸納為以下兩個問題：①腦神經(jīng)機(jī)能的問題，②運(yùn)動系統(tǒng)的機(jī)能障礙問題。全身關(guān)節(jié)攣縮不僅會阻礙患者的運(yùn)動機(jī)能，也是使患者家屬看護(hù)困難的主要原因。從而導(dǎo)致長期意識障礙患者本身及其家屬Q(mào)OL的下降。長期意識障礙患者如果想重新獲得生活行動能力需要高質(zhì)量的支援護(hù)理，同時也需要恢復(fù)能力方面的進(jìn)一步的康復(fù)護(hù)理程序和方法。我們多年以來，在日本獨(dú)自開發(fā)改善長期意識障礙的護(hù)理技術(shù)，不斷補(bǔ)充改進(jìn)不足之處為患者的康復(fù)做貢獻(xiàn)。我們配合現(xiàn)有的康復(fù)護(hù)理程序，組合反射性誘發(fā)及背部輕微振動的兩種護(hù)理手法，開發(fā)出新的康復(fù)護(hù)理程序，并經(jīng)實施得到了較好的效果。本文將2例長期意識障礙患者作為研究對象，應(yīng)用新型綜合康復(fù)護(hù)理程序進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2009年10月選擇在日本茨城縣內(nèi)的醫(yī)院住院部接受治療的長期意識障礙患者2例。長期意識障礙患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照在日本通用的1976年冷木和兒玉提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。

患者1：女性，26歲，長期意識障礙（15年），上，下肢關(guān)節(jié)攣縮，腰臀部側(cè)彎。11歲時因交通事故腦內(nèi)出血，意識障礙住院3年。其后父母將之接回家護(hù)理。居家護(hù)理期間12年。家屬們和家庭醫(yī)生表示：不要期待在意識上有所恢復(fù)，但身為父母不忍見孩子痛苦的姿勢，希望能改善她身體的攣縮狀態(tài)。

患者2：女性，10歲，意識障礙（2個月），去大腦強(qiáng)直（Decerebrate rigidity），腦高級功能障礙（higher brain dysfunction）。在學(xué)校體育課跑馬拉松時心跳呼吸驟停（約8 min），缺氧性腦病。神經(jīng)放射線學(xué)的所見：MRI：雙側(cè)枕葉和頂葉可見高頻信號。雙側(cè)大腦基底節(jié)的尾狀核可見高頻信號。SPECT：雙側(cè)枕葉和頂葉可見光范圍的血流量低下。上，下肢的關(guān)節(jié)攣縮。意識狀態(tài)：溝通困難，會話時對不上視線。日常生活：全依靠家屬的看護(hù)；飲食：經(jīng)管喂養(yǎng)；清潔：在床上；排泄：用尿布（大小便失禁）。

1.2倫理考量 研究對象是經(jīng)由主治醫(yī)師委托我們進(jìn)行護(hù)理診斷的患者。跟主治醫(yī)師一起充分的說明本康復(fù)護(hù)理程序的實施目的，預(yù)期效果及危險性的有無之后，征求患者家屬同意實施本護(hù)理程序，并可以總結(jié)發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)報告。本護(hù)理程序?qū)⒂谌〉没颊咦≡横t(yī)院負(fù)責(zé)人的同意及該醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)后實施。

1.3護(hù)理方法

1.3.1構(gòu)建康復(fù)護(hù)理程序 獨(dú)自構(gòu)建能解除長期意識障礙患者的關(guān)節(jié)攣縮，并提高其QOL的護(hù)理程序。新康復(fù)護(hù)理程序包括溫浴刺激療法，背部及臀部輕微振動，運(yùn)動訓(xùn)練等3種康復(fù)護(hù)理措施。

1.3.2制定護(hù)理計劃 根據(jù)康復(fù)護(hù)理目的，建立以下康復(fù)護(hù)理計劃，按照計劃對長期意識障礙患者進(jìn)行4個階段康復(fù)護(hù)理，見表1。

1.3.3一般護(hù)理 在意識障礙的急性期，應(yīng)首先控制原發(fā)疾病。同時，護(hù)理工作在及時預(yù)見患者疾病轉(zhuǎn)歸的基礎(chǔ)上，循序漸進(jìn)地展開。急性期康復(fù)護(hù)理目標(biāo)主要是：①保持，改善心肺功能；②保持，改善營養(yǎng)狀況；③建立生活節(jié)律（夜間持續(xù)維持睡眠，日間覺醒狀態(tài)，按照患病前的習(xí)慣，提供飲食，排便護(hù)理）；④預(yù)防顏面肌肉及四肢的攣縮；⑤預(yù)防褥瘡，肺炎，抽搐等合并癥。

1.3.4康復(fù)護(hù)理 ①按照患者患病之前的習(xí)慣，確定患者固有的生活節(jié)律。②注意預(yù)防四肢肌肉及顏面部肌肉的萎縮和各關(guān)節(jié)的攣縮。因為意識的恢復(fù)中肢體先于語言恢復(fù)：患者利用表情變化和肢體動作來表達(dá)自己的情感和意愿，是給家屬或護(hù)理人員的語言信號。③康復(fù)護(hù)理過程中，必須做好肺炎，褥瘡等合并癥的預(yù)防工作，因感染可直接對腦部引起傷害造成抽搐。④患者的病情穩(wěn)定后，全身狀態(tài)也趨于平穩(wěn)，此時為了盡快恢復(fù)患者的生活行動能力，應(yīng)進(jìn)一步實施新康復(fù)護(hù)理程序。

1.3.5新型綜合康復(fù)護(hù)理程序的實施 ①將患者浸泡在溫度38℃～40℃的溫水中，實施股，膝，腳關(guān)節(jié)及肩，肘，手，手指等處的ROM（關(guān)節(jié)活動范圍）的擴(kuò)大，進(jìn)行約7～10 min。目的：ROM的擴(kuò)大，血流量的改善，平衡感覺的回復(fù)，疼痛的閾值的改變，皮膚感覺的改善等。②給患者補(bǔ)充水分并休息15 min。③讓患者腹臥位，護(hù)理人員用雙手手掌以股關(guān)節(jié)為中心輕微振動患者的背部，進(jìn)行約10～15 min。目的：解除上下肢的攣縮。④實施誘發(fā)上下肢屈曲反射的新方法，進(jìn)行約15 min。目的：解除上，下肢的攣縮。⑤讓患者休息15 min。⑥實施座位平衡訓(xùn)練的方案，進(jìn)行約15 min。目的：取得平衡感，取得穩(wěn)定坐姿，強(qiáng)化腹肌和背肌，改善髖，膝關(guān)節(jié)的攣縮。⑦讓患者坐在床上，護(hù)理人員招呼患者，觀察患者有無表情變化，是否發(fā)聲，是否有透過睜眼，閉眼，手指動作進(jìn)行交流的跡象。

實施新康復(fù)護(hù)理程序前后，由醫(yī)師，物理治療師，作業(yè)治療師，及言語治療師共同進(jìn)行效果評估。根據(jù)評估結(jié)果修改護(hù)理程序的內(nèi)容，并確認(rèn)訓(xùn)練方法以后，進(jìn)行新康復(fù)護(hù)理程序。1次/d，5次/w。

2結(jié)果

患者1：因患者居住比較偏遠(yuǎn)，故筆者只能每月前往其居住地2次，實施新康復(fù)護(hù)理程序。經(jīng)實施9次，3個月以后，腰臀部的側(cè)彎解除，患者發(fā)出聲音。因腦波確認(rèn)到意識恢復(fù)的征兆，所以更進(jìn)一步實施為期6 w的住院集中康復(fù)護(hù)理。結(jié)果，患者有了表情變化，發(fā)出笑聲，能豐富地表現(xiàn)感情。并且能以聲音，睜閉眼來表達(dá)自己的意思。此外，在實施固定飲水時間和飲水量來控制排尿的方案（時間間隔采尿）后，患者能表達(dá)尿意，因此停止尿布的使用。經(jīng)訓(xùn)練后在能使用下肢矯形器保持60°傾斜站位的立位時，再度回家療養(yǎng)?；丶液笥捎趶拇采纤は露M(jìn)行了大腿股骨頭骨折手術(shù)，手術(shù)后發(fā)生腸閉塞，反復(fù)出入院，身體狀況逐漸惡化，而再度實施為期4周期的住院新康復(fù)護(hù)理程序，結(jié)果，不需服藥灌腸，即可成功地控制排便。另外，上，下肢的關(guān)節(jié)攣縮也解除，在他人支持下，可步行數(shù)公尺。

患者2：發(fā)病2個月開始住院集中護(hù)理。首先按照意識障礙患者護(hù)理計劃進(jìn)行殘存功能評估。僅有對刺激的睜眼反射和輕微的表情變化，開始進(jìn)行包括溫浴刺激，背部輕微振動，運(yùn)動訓(xùn)練的新康復(fù)護(hù)理程序。經(jīng)過2 w的新康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，開始恢復(fù)了睡眠和覺醒的規(guī)律。經(jīng)過6 w的新康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，可以利用傾斜床保持站立，并饒有興趣地向四周張望，表現(xiàn)出認(rèn)知狀態(tài)的改善。然后進(jìn)入第三階段。以恢復(fù)自理能力為目標(biāo)，實施護(hù)理措施。經(jīng)過10 w的新康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練及飲食訓(xùn)練，可用吸管喝奶茶，并下咽功能良好，達(dá)到飲食自立，并且可進(jìn)行意識的溝通。最后第四階段，經(jīng)過13 w的新康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練及進(jìn)行以本人的意愿完成生活行為的綜合性訓(xùn)練，達(dá)到了排便自立和語言功能的恢復(fù)。實施16 w的新康復(fù)護(hù)理程序的結(jié)果：重新返校，基本上能跟上各課程，身體狀況良好，可參加滑雪運(yùn)動，重回芭蕾舞課，吹奏樂部?；颊咴诨疾?個月以后重新回歸社會。

3討論

新構(gòu)建的長期意識障礙患者康復(fù)護(hù)理程序，對過去被認(rèn)為是無法解除的去大腦僵直及嚴(yán)重關(guān)節(jié)攣縮的改善效果，比現(xiàn)行的新康復(fù)護(hù)理程序的物理療法訓(xùn)練來的顯著。其理由可能是溫浴促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍的血流，使關(guān)節(jié)活動度容易擴(kuò)大。溫水刺激護(hù)理療法（38℃～40℃）起ROM的擴(kuò)大，血流量的改善，平衡感覺的回復(fù)，疼痛的閾值的改變，皮膚感覺的改善等作用。而趴躺的反射性誘發(fā)及背部輕微震動的組合可能提升疼痛的閾值，促進(jìn)放松的效果。再者，患者各部分的關(guān)節(jié)攣縮經(jīng)解除和改善后，表達(dá)手段也隨之增加，促進(jìn)了溝通等生活行為的恢復(fù)。另外，被評價為最難恢復(fù)的腦缺氧患者經(jīng)實施新康復(fù)護(hù)理程序后，改善到能重新返校的程度，由此可知，患者年齡越小效果越好是眾所周知的，但發(fā)病后早期實施制訂好目標(biāo)的康復(fù)護(hù)理措施，并積極預(yù)防急性期的上，下肢攣縮是相當(dāng)重要。

本文論述了某種程度上實現(xiàn)意識障礙患者的意識恢復(fù)，特別是生活行動能力恢復(fù)的基本思路，并同時帶給患者護(hù)理支持上的效果，即護(hù)理工作也能發(fā)揮的治療作用。在長期意識障礙患者的護(hù)理過程中，醫(yī)師對于意識障礙預(yù)后的判斷常常影響護(hù)理工作的方向，密切觀察似乎毫無改善的意識障礙患者的狀態(tài)，就會發(fā)現(xiàn)患者的病情都在不停地發(fā)生變化。做好患者的細(xì)微的病情變化以及他們的各種反應(yīng)的評估，在正確判斷患者殘存的生活能力，同時如果能以患者患病前生活習(xí)慣為基礎(chǔ)，提供適宜的護(hù)理援助的話，我們深信意識障礙患者的意識和生活行動能力能得到很大恢復(fù)。

以上實踐證明：在長期意識障礙患者的護(hù)理工作中，只要不忽視護(hù)理人員在生活支持援助方面的重要作用，就會不拘泥于醫(yī)師對于意識障礙預(yù)后的判斷，通過克服生活行動能力障礙的過程，充分發(fā)揮護(hù)理工作的主體性和獨(dú)立性。今后我們還要進(jìn)一步科學(xué)地分析構(gòu)成生命和生活的各種相關(guān)因素，護(hù)理工作的視野擴(kuò)大到社會，倫理，心理及文化范疇，以求達(dá)到進(jìn)一步調(diào)整，指導(dǎo)患者的生活，完善長期意識障礙患者護(hù)理的理論和護(hù)理技術(shù)。

長期意識障礙患者的護(hù)理，對于社會，護(hù)理人員及家屬來說，確實是一個難題。但也應(yīng)該說是具有挑戰(zhàn)，研究和實踐價值的課題之一。

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編輯/肖慧