急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）尤其是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sAP）是臨床兇險的腹部急癥，后者通常伴有胰腺和胰周組織壞死和（或）器官功能衰竭，病情兇險多變，病死率高達10%～20%[1]。隨著人們對AP病理生理機制的不斷深入了解，AP的診治認識有了很大進步。僅結合我們的治療經(jīng)驗及近年來國內外相關綱領性文獻[2～5]對AP診治中的難點及對策淺析如下：

1 如何早期識別重癥胰腺炎

重癥急性胰腺炎約占AP的20%，許多病情嚴重的AP患者在剛入院時并無器官功能衰竭或胰腺壞死，而在其后的48h內進展，常常導致臨床診治失誤。因此盡早對疾病的嚴重程度進行評估和風險分級至關重要。48h內CT或MRI檢查常無法確定疾病嚴重程度，降鈣素和TNF-α雖然研究較多，但其準確性和靈敏性仍然沒用得到大樣本臨床實驗的證實， C-反應蛋白這一臨床應用最為廣泛的炎癥指標也需要72h方可測得準確值，AP常用嚴重程度評分系統(tǒng)APACHEII評分標準，Marshall評分標準及SOFAII等雖然比較準確 ， 但評分過程常常需要48h或更長時間，當評分為重癥時，無論評分結果如何，患者癥狀已較明顯。因此需仔細動態(tài)評估早期液體不足，低血容量性休克，以及提示器官功能障礙的癥狀以了解器官功能衰竭發(fā)展的趨勢，對疾病的嚴重程度做出判斷。對入院24h內APACHEII評分>10分者主張轉ICU治療，ICU內有嚴密的血流動力學監(jiān)測設備，可以對患者的各種臨床表現(xiàn)進行連續(xù)性的動態(tài)監(jiān)測，有利于早期區(qū)分出中度重癥胰腺炎和重癥胰腺炎，及時得到更好的液體復蘇和器官功能保護治療。

2如何有效進行液體復蘇

在SAP早期全身炎癥反應綜合征導致嚴重的血管滲漏綜合征和低血容量性休克，而且隨著病程進展不斷加重，早期有效的液體復蘇可以穩(wěn)定血流動力學變化，改善胰腺微循環(huán)，防治器官功能衰竭和胰腺壞死，是SAP早期治療的重要環(huán)節(jié)之一。液體復蘇的難點在于如何達到既保證組織器官的有效血氧灌注，又不引起液體潴留性并發(fā)癥.結合我們的治療經(jīng)驗和國內外相關文獻，對液體復蘇方法總結如下：將液體復蘇過程大致分為快速擴容和調整體內液體分布兩個階段。在快速擴容階段采用早期目標導向治療（earfygoal-directed therapy，EGDT）[4]，先使用乳酸林格液氏液以5 ～10 ml/（kg o h）的靜脈輸液速度迅速達到擴容目標。在輸液過程中注意①早期補液：越早開始越好，大量證據(jù)[11～14]證實早期積極補液可以顯著降低疾病的嚴重程度和病死率，在最初的12～24h內積極補液最為有利，而此后的收益會明顯減少。②快速補液：除合并心血管疾病或腎臟疾病等不適合快速補液的患者外，建議以5 ～10 ml/（kg o h））的速度快速補液，對表現(xiàn)為低血壓和心動過速的嚴重血容量不足患者，可以更快速補液。③晶體補液：在血液濃縮狀態(tài)下膠體液易引起血液黏度升高而引發(fā)肺通氣血流比例失調，晶體液的擴容效果更好，在晶體液中首選乳酸林格液，一項設計良好的前瞻性隨機試驗表明使用乳酸林格氏液更有利[6]，相關指南[4]將此作為有中等質量循證醫(yī)學證據(jù)的治療建議強烈推薦。④評估補液：反復多次動態(tài)評估，評估內容包括患者對治療的敏感性和耐受性，補液達標情況，并根據(jù)評估結果調整補液速度、 劑量。評估液體復蘇達標方法可選用以下指標中的至少3多：①心率<120次/min②平均動脈壓65～85 mm Hg ③尿量0.5 ～ 1 ml/（kg . h） ④紅細胞壓積值為35% ～ 44%⑤每搏輸出量的變化⑥胸腔內血容量測定。在達到擴容目標后即進入調整體內液體分布階段，目的是將潴留于第三間隙和組織細胞中的多余液體排出體外，減輕組織細胞水腫引起的并發(fā)癥。在治療時主張①晶體和膠體并用，比例可采用2：1～1：1，這樣更利于維持血管內滲透壓。②使機體處于負水平衡狀態(tài)，除應用利尿劑，血液凈化外還要嚴格控制液體入量，使\"出量>入量\"。 ③反復多次動態(tài)評估、調整補液速度、 劑量及種類，達到即恢復組織器官的有效血流灌注，又不過多擾亂機體的代償機制導致內環(huán)境紊亂的目的。

3.如何有效進行器官功能保護： 器官功能衰竭及其持續(xù)時間是決定疾病嚴重程度和死亡率的重要因素，在SAP早期所有患者都存在不同程度的器官功能障礙表現(xiàn)，對器官功能進行監(jiān)測和量化評估，盡早采取積極有效的器官功能保護和支持措施是防治器官功能衰竭，提高治療效果的關鍵環(huán)節(jié)。總結治療措施主要包括： ①早期，足量應用抑制胰腺外分泌藥物。胰腺腺泡內的胰酶異常激活導致胰腺自身消化是導致急性胰腺炎的始動因素[7]， 早期，足量使用抑制胰腺外分泌藥物可以抑制胰酶生成和分泌，阻斷胰腺持續(xù)自身消化，減輕胰腺壞死等局部并發(fā)癥.常用的抑制劑胰腺外分泌藥物有生長抑素及其類似物（奧曲肽）， 可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。此外H2 受體拮抗劑或質子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。②早期，足量使用糖皮質激素治療。在SAP的發(fā)病過程，多種炎癥因子發(fā)生瀑布式級聯(lián)反應引起炎癥擴散，導致全身炎癥反應綜合征和器官功能衰竭，是急性胰腺炎向重癥發(fā)展的重要病理過程。糖皮質激素可以有效抑制炎癥反應，減輕全身炎癥反應綜合征引起的組織細胞損傷，保護臟器功能.目前主張早期、大劑量、短期應用。③及時給予血液濾過治療。大量臨床實踐證明，血液濾過可以有效清除體內細胞因子和炎性介質，減輕液體潴留，穩(wěn)定內環(huán)境，降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率或逆轉MODS進展。應用指征包括高熱，心率>120次/min，血壓降低，呼吸急促，動脈血氧分壓降低，嚴重腹脹，腹腔高壓，胰性腦病癥狀，少尿 ，血肌酐，尿素氮持續(xù)升高，容量負荷過重或嚴重酸堿、電解質失衡，需要大量輸液或營養(yǎng)支持等。④肺功能保護：早期給予吸氧，維持氧飽和度在 95% 以上，并動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果，對ARDS患者盡早給予輔助機械通氣，維持呼吸功能，保證組織，細胞代謝所需的血氧供應。⑤重視胃腸功能保護：胃腸道是人體攝取營養(yǎng)的最重要途徑，也是人體最大的細菌倉庫。胃腸功能衰竭時須采用腸外營養(yǎng)，此時胃腸道粘膜屏障保護作用減弱，細菌和內毒素容易通過毛細血管和淋巴組織進入全身引起腸源性感染。因此保護胃腸功能對SAP患者提高營養(yǎng)支持質量和預防感染均至關重要。主張依據(jù)急性胰腺炎患者的代謝及病情變化特點分階段進行，發(fā)病初期給予禁食、胃腸減壓，減輕腹部癥狀，應用西咪替丁或質子泵抑制劑等預防急性胃黏膜損傷和應激性潰瘍。當全身炎癥反應開始下調（一般為發(fā)病3～5d后），即經(jīng)胃管注入中藥生大黃或灌腸等措施，促進胃腸蠕動。當胃腸道功能部分恢復（一般為發(fā)病1w左右，表現(xiàn)為腹脹減輕，肛門排氣、排便），開始給予腸內營養(yǎng)，當患者完全適應和耐受腸內營養(yǎng)時開始全腸內營養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食。近期大量研究證實盡早實施腸內營養(yǎng)或恢復飲食對改善胃腸功能狀態(tài)，減少細菌移位導致的腸源性感染，促進腹腔滲液吸收，預防腸道功能障礙具有重要意義。⑤其它臟器功能支持，心臟功能異常時給予應營養(yǎng)心肌，改善心臟功能等治療，肝功異常時給予保肝藥物，彌漫性血管內凝血時可以使用肝素等。

5如何處理合并膽道梗阻的重癥胰腺炎

膽道疾病是SAP的主要病因，約占半數(shù)以上。對于無明顯膽道梗阻及膽管炎表現(xiàn)的患者可等待急性胰腺炎急性反應期以后再行處理膽道疾病。而對于合并明顯膽道梗阻及膽管炎表現(xiàn)的患者處理則比較棘手，常常需要立即手術解除膽道梗阻并通暢引流，如果選擇手術可能加重SAP的器官損害，恐難度過急性反應期，如果選擇非手術治療，如ERCP取石，對SAP患者操作較難成功，且ERCP取石本身就可能誘發(fā)或加重急性胰腺炎，其他微創(chuàng)方法如PTCD或膽囊穿刺引流等，臨床相效果不佳。目前多數(shù)學者主張對于合并明顯膽道梗阻癥狀及膽管炎的患者在經(jīng)驗豐富的胰腺專業(yè)治療中心急癥行ERCP取石，引流手術，術后直腸內放置非甾體抗炎藥（NSAID）栓劑和（或）胰管支架，以預防術后發(fā)生重癥急性胰腺炎，但此方法也具有相當?shù)娘L險，實際操作比較困難。

6 胰腺并發(fā)癥的外科手術治療

盡管外科手術在SAP并發(fā)癥的治療中有重要地位，但不恰當?shù)氖中g時機和方式會給SAP本以極其脆弱的機體造成沉重打擊，甚至災難性后果。因此關于手術時機和手術方式的選擇一直是治療的難點和熱點問題。就手術時機而言延期手術更為安全，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。但一味的延期手術可能會錯過最佳手術時機，而延誤治療。 手術方式有傳統(tǒng)的開腹手術方式和微創(chuàng)手術方式兩大類. 最常用的開腹手術方式為壞死組織清除加灌洗引流手術，手術的優(yōu)點為壞死組織清除徹底，引流充分，缺點為創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高。目前多主張微創(chuàng)手術，常用微創(chuàng)手術方式有：超聲或CT引導下經(jīng)皮穿剌置管引流手術，ERCP取石手術，腎鏡、膽道鏡下引流手術，腹腔鏡下手術等。微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小，在達到手術治療目的的同時，減少了對機體的干擾，在很大程度上改善了 SAP患者的預后，成為目前SAP外科治療發(fā)展的方向。但微創(chuàng)手術對設備及人員技術要求高，發(fā)展還不成熟，目前也僅在少數(shù)幾家大型胰腺疾病治療中心進行，發(fā)展普及仍需要相當?shù)臅r間。

綜上所述SAP的治療目前在許多方面仍存在困難，隨著治療技術的進一步發(fā)展，SAP的救治水平一定會逐步提高。

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