1 病史摘要

患者，女，72歲，身高152cm，體重43kg，職業(yè)：退休，因\"腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便2d\"入院。

現(xiàn)病史：患者于2014年1月13日無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適，呈持續(xù)性脹痛，不能自行緩解，不向他處放射，伴有肛門停止排氣排便、惡心、噯氣，無嘔吐、頭暈、咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等伴隨癥狀。就診我院急診科，血常規(guī)示：白細(xì)胞13.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.2%，電解質(zhì)示：鉀2.67mmol/L。腹部CT示：考慮乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并腸梗阻，腹腔積液。急診以\"腹痛待查\"收治普外科。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2013年11月16在全麻下行\(zhòng)"結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)\"。術(shù)后給予抗感染（頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉2g靜滴2次/d、奧硝唑0.5g靜滴2次/d）、抑酸（蘭索拉唑60mg靜滴1次/d）、止吐（托烷司瓊4mg靜滴1次/d）、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)支持等治療，并予以胃腸減壓、肛管排氣促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等措施，術(shù)后帶氣管插管返回重癥監(jiān)護(hù)病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，積極給予止咳化痰（氨溴索150mg靜滴1次/12h、溴己新4mg靜滴1次/d）、吸痰等呼吸道護(hù)理等措施，術(shù)后4d患者已能自行排氣排便，胃腸蠕動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。于11月21日拔除氣管插管，當(dāng)日出現(xiàn)發(fā)熱，T 38℃，PaO2 52mmHg，請(qǐng)呼吸內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，考慮II型呼吸衰竭，給予加強(qiáng)抗感染（亞胺培南西司他丁鈉1g靜滴1次/8h）處理，但肺部感染、血氧飽和度低等問題持續(xù)存在，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療。

既往史：2006年因結(jié)腸癌在我院行結(jié)腸癌根治術(shù)。有高血壓病史多年，最高血壓170/100mmHg。

既往用藥史：有高血壓病史多年，未規(guī)律用藥。頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉2g靜滴2次/d、奧硝唑0.5g靜滴2次/d、亞胺培南西司他丁鈉1g靜滴1次/8h；蘭索拉唑60mg靜滴1次/d；托烷司瓊4mg靜滴1次/d；氨溴索氨溴索150mg靜滴1次/12h、溴己新4mg靜滴1次/d。

入科查體：心電監(jiān)護(hù)示：血壓：140/70mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度81%～89%，呼吸：13～21次/min，脈搏70～105次/min。神清，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性羅音。

輔助檢查：11月23日血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.3%。11月22日床邊胸片提示右側(cè)肺部感染伴雙側(cè)胸腔積液。

入院診斷：①腹痛待查：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；②結(jié)腸癌術(shù)后；③低鉀血癥；④高血壓病II級(jí)。

出院診斷：①雙側(cè)肺炎；②Ⅱ型呼吸衰竭；③乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后；④低鉀血癥低鈉血癥；⑤高鉀血癥。

治療經(jīng)過：患者入呼吸內(nèi)科后繼續(xù)行抗感染（亞胺培南西司他丁鈉1g靜滴1次/8h+奧硝唑0.5g靜滴2次/d）、祛痰（氨溴索）、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。經(jīng)治療，患者病情漸減輕，抗生素降階梯使用哌拉西林他唑巴坦（3.75g靜滴2次/d），但后來調(diào)整抗生素頻次（改為1次/d），經(jīng)治療，復(fù)查血常規(guī)正常，胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收，PaO2 72mmHg。考慮該患者高齡，術(shù)后免疫力低下，病情好轉(zhuǎn)，辦理出院，以免發(fā)生交叉感染。

2 分析與討論

2.1初始經(jīng)驗(yàn)抗感染治療分析 患者因\"腹痛腹脹伴肛門停止排氣排便2d\"就診普外科，急診行手術(shù)治療后，術(shù)后患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像結(jié)果，符合呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）臨床診斷。肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣的第4d，屬早發(fā)VAP，但患者存在多重耐藥病原菌感染高危因素（術(shù)后患者免疫力低下、術(shù)后一直使用抗生素、住院時(shí)間5d以上）。胃腸外科感染以病變部位的定植菌群為感染源，而多為需氧菌和厭氧菌所致的混合感染，因此，所選抗生素藥物應(yīng)能同時(shí)覆蓋需氧菌和厭氧菌，如只應(yīng)用對(duì)需氧菌有效的抗菌藥物，雖可降低患者早期炎癥的發(fā)生率和病死率，但不能降低后期腹腔膿腫的發(fā)生率，同理只應(yīng)用對(duì)厭氧菌有效的抗菌藥物，亦不能達(dá)到滿意的效果；只有使用同時(shí)抑殺需氧菌和厭氧菌的藥物，才能降低患者的相關(guān)并發(fā)癥和病死率。因此在初始選擇抗菌藥物時(shí)，選擇廣譜抗生素，根據(jù)2013版呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南，選擇碳青霉烯類亞胺培南西司他丁鈉，亞胺培南西司他丁鈉抗菌譜廣，可以明顯的抵抗大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶的降解作用。除了嗜麥芽窄食單胞菌等個(gè)別病原菌對(duì)其天然耐藥外，對(duì)大部分革蘭陽性球菌（除了MRSA和屎腸球菌）、大部分GNB（包括銅綠假單胞菌）和大部分的致病厭氧菌都有強(qiáng)大殺菌活性，奧硝唑僅對(duì)厭氧菌有效，亞胺培南西司他丁鈉與奧硝唑抗菌譜有重疊，因此，聯(lián)用奧硝唑加強(qiáng)控制厭氧菌感染有商榷的地方。

2.2抗菌藥物調(diào)整分析 經(jīng)抗感染治療，患者全身狀況及癥狀較前好轉(zhuǎn)，在使用亞胺培南西司他丁鈉的第3d，體溫恢復(fù)正常，提示目前抗生素治療有效，轉(zhuǎn)科第7d，停用亞胺培南西司他丁鈉，降級(jí)使用哌拉西林他唑巴坦鈉進(jìn)一步鞏固治療。哌拉西林他唑巴坦鈉的抗菌譜也比較廣，對(duì)厭氧菌和需氧菌具有較強(qiáng)的抗菌活性，能覆蓋呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病原體。第15d，調(diào)整抗菌藥物哌拉西林他唑巴坦用藥頻次為1次/d，然而，根據(jù)PK/PD理論，哌拉西林他唑巴坦為時(shí)間依賴性抗生素，至少2次/d，反之則達(dá)不到有效血藥濃度。

3 總結(jié)與體會(huì)

本病例是胃腸外科術(shù)后感染，是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥。流行病學(xué)研究表明，術(shù)后傷口感染占1%～40%（與手術(shù)方式選擇有關(guān)），肺部感染占10%，尿路感染占5%。胃腸道內(nèi)菌群含量較大，術(shù)后更易引起感染，而胃腸道菌群主要集中在結(jié)直腸，故結(jié)直腸手術(shù)更應(yīng)注意術(shù)后感染。常見引起術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素包括兩方面：治療相關(guān)的和患者本身的。治療相關(guān)的如術(shù)中術(shù)后護(hù)理情況、手術(shù)方式和持續(xù)時(shí)間、緊急程度、免疫支持治療和輸液管道等?；颊弑旧硪蛩厝缒挲g、麻醉評(píng)分、并隨疾?。ㄈ缣悄虿?、肝硬化、腎衰、心臟病、COPD、癌癥、休克等）、術(shù)前感染情況、術(shù)前住院時(shí)間、營養(yǎng)狀況和機(jī)體免疫力等[1]。該患者是72歲老年女性，各臟器功能降低，易并發(fā)多種疾病。因此，在關(guān)注療效的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦鈉時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血傾向。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳凜，張士武，董明.胃腸外科感染的治療策略[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31（9）：885-887.

編輯/哈濤