摘要：目的 探討瓣膜置換手術(shù)同期行改良迷宮消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧分析84例瓣膜置換同期行改良迷宮消融術(shù)治療心房顫動(dòng)患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 84例患者均康復(fù)出院。術(shù)畢轉(zhuǎn)為竇性心律73例；隨訪3～12個(gè)月，共77例轉(zhuǎn)為竇性心律，轉(zhuǎn)復(fù)成功率91.6%。結(jié)論 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能，保護(hù)應(yīng)用心外膜臨時(shí)起搏，做好抗心律失常、抗凝藥物的護(hù)理觀察，是保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：瓣膜置換；改良迷宮；消融術(shù)；房顫護(hù)理

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是臨床上最為常見(jiàn)的室上性心律失常，是心臟瓣膜患者常見(jiàn)的伴發(fā)病。瓣膜置換術(shù)中采用改良迷宮消融，是通過(guò)消融線隔離異常房顫沖動(dòng)起源部位或破壞房顫折返環(huán)以轉(zhuǎn)復(fù)心律[1]。心臟手術(shù)同期房顫消融較單純心臟手術(shù)可顯著提高術(shù)后房顫轉(zhuǎn)復(fù)率，恢復(fù)心房收縮，降低房顫所致圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文回顧分析2013年1月～12月我科84例瓣膜置換手術(shù)同期行改良迷宮消融術(shù)治療房顫患者的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料已方法

1.1一般資料 本組共84例患者，男23例，女61例，年齡36～80歲，平均56.9歲。術(shù)前均經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)為房顫，其中持久性房顫51例，持續(xù)性房顫12例，陣發(fā)性房顫21例，房顫史3個(gè)月～3年。心功能Ⅱ級(jí)76例，心功能Ⅲ級(jí)8例。84例瓣膜病患者中63例為風(fēng)濕性瓣膜疾病，4例合并冠心病。

1.2方法 手術(shù)均在中低溫、全麻、體外循環(huán)（CPB）下進(jìn)行，取正中切口，用AtricureTM雙極射頻消融鉗隔離消融后行瓣膜置換術(shù)。其中二尖瓣置換同期行改良迷宮消融術(shù)64例；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換同期行改良迷宮消融術(shù)15例；冠狀動(dòng)脈旁路移植、二尖瓣置換同期行改良迷宮消融術(shù)3例；冠狀動(dòng)脈旁路移植、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣置換同期行改良迷宮消融術(shù)1例；主動(dòng)脈瓣置換同期行改良迷宮消融術(shù)1例。術(shù)后常規(guī)入ICU監(jiān)護(hù)1～2d，循環(huán)呼吸穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病區(qū)。

1.3結(jié)果 體外循環(huán)時(shí)間90～180 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間45～110 min，射頻消融時(shí)間25～30 min。本組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中死亡。術(shù)后2例發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安裝永久起搏器。術(shù)畢轉(zhuǎn)為竇性心律73例。隨訪3～12個(gè)月，77例轉(zhuǎn)為竇性心律，5例房顫心律，2例房撲心律，轉(zhuǎn)復(fù)成功率為91.6%。

2護(hù)理

2.1心功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù)消融術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致肺靜脈狹窄，引起肺循環(huán)壓力上升，體循環(huán)淤血，因此術(shù)后需密切觀察有無(wú)心功能改變。術(shù)后常規(guī)入ICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，觀察血壓、心律、心率、中心靜脈壓變化。根據(jù)醫(yī)囑中心靜脈給予正性肌力藥物及血管擴(kuò)張藥物，嚴(yán)格記錄出入量。既要避免補(bǔ)液量不足導(dǎo)致的低血容量或血液濃縮，也不能單位時(shí)間內(nèi)輸注過(guò)多過(guò)快的液體，加重心腎負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致急性肺水腫。應(yīng)根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，當(dāng)血壓下降，尿量減少時(shí)應(yīng)警惕低心排綜合征的發(fā)生。本組無(wú)1例出現(xiàn)低心排綜合征。

2.2心律失常的觀察護(hù)理瓣膜置換患者由于術(shù)前心功能差、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后早期心肌水腫及心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定，術(shù)后易發(fā)生心律失常。有研究表明，在術(shù)后24h內(nèi)房室結(jié)改良消融術(shù)發(fā)生房室傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致心律、心率的改變幾率加大[3]。術(shù)后監(jiān)測(cè)心律和心率變化，維持心率在80～100次/min。為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，術(shù)后口服胺碘酮或靜脈給藥。胺碘酮可延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導(dǎo)，增加冠脈血流，減少心肌耗氧，其不良反應(yīng)為低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。當(dāng)出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，心率<60次/min，收縮壓<90mmHg，應(yīng)減少胺碘酮?jiǎng)┝?，甚至停用。本組12例發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩，停用胺碘酮后心率恢復(fù)至60次以上。另外，應(yīng)注意觀察電解質(zhì)尤其是血鉀變化，維持血鉀在3.5～4.5mmol/L，以免過(guò)低或過(guò)高引起室顫或心臟驟停。

2.3體外臨時(shí)起搏器應(yīng)用與護(hù)理本組84例患者術(shù)中均常規(guī)放置右室及無(wú)關(guān)起搏電極導(dǎo)線備用。術(shù)后21例患者保護(hù)性應(yīng)用體外臨時(shí)起搏器，設(shè)置頻率60～90次/min；2例患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安置永久性起搏器。對(duì)應(yīng)用心外膜臨時(shí)起搏器的患者應(yīng)做好如下護(hù)理：①檢查電極插頭是否固定在插孔內(nèi)，極性是否正確；②妥善固定起搏電極以免移位，起搏器置于醒目位置，以便觀察；③心電監(jiān)護(hù)顯示有感知和起搏脈沖信號(hào)，觀察心搏次數(shù)與設(shè)置起搏頻率是否一致；④定時(shí)觀察起搏器電量，及時(shí)更換電池，注意避免人為損壞；⑤預(yù)防感染，每天消毒穿刺部位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。本組2例患者因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)應(yīng)用兩周后安置永久性起搏器。

2.4抗凝護(hù)理瓣膜置換改良迷宮消融術(shù)后常規(guī)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療。而同時(shí)使用胺碘酮，可增加華法林的抗凝作用，增加出血危險(xiǎn)[4]。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），PT維持在24s左右，INR維持在2.0～2.5[5]。指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛刷刷牙，不食過(guò)硬及刺激性食物，避免外傷。服藥期間注意觀察有無(wú)皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、血尿或柏油樣大便。密切觀察患者神志、生命體征變化，警惕顱內(nèi)出血。如有出血征象，立即停藥，靜脈注射維生素K1，并觀察出血量及生命體征。做好飲食指導(dǎo)，減少食用苜蓿、菠菜、生菜、白菜、卷心菜、豬肝、番茄等影響藥物療效的食物。酗酒可增強(qiáng)華法令的抗凝效果，增加出血發(fā)生率，應(yīng)告知患者戒酒。本組患者均未出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥，于術(shù)后7～10d痊愈出院。

3結(jié)論

心臟瓣膜置換同期行改良迷宮手術(shù)，由于其確切療效在房顫治療領(lǐng)域占據(jù)著重要地位。術(shù)后護(hù)士細(xì)致準(zhǔn)確地觀察病情，加強(qiáng)心功能維護(hù)，心律、心率的監(jiān)測(cè)，做好抗心律失常、抗凝藥物及臨時(shí)起搏器應(yīng)用的護(hù)理，對(duì)患者術(shù)后心功能改善、恢復(fù)竇性心律起到至關(guān)重要的作用。

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編輯/王海靜