摘要：慢性扁桃體炎為耳鼻咽喉頭頸外科最多發(fā)的疾病之一，大量的臨床病例觀察及流行病學(xué)研究表明：慢性扁桃體炎對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)隔器官（比如心、腎、關(guān)節(jié)）的功能有巨大的影響[1-2]。但是，由于以往的研究中關(guān)于慢性扁桃體炎的發(fā)病機(jī)制和病理生理的研究多局限于腭扁桃體局部[3-4]，故至今為止，慢性扁桃體炎對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)隔器官損傷的內(nèi)在機(jī)制尚不明了。本篇綜述的目的在于，通過研究慢性扁桃體炎早期腎損害與IgA腎病的臨床特點(diǎn)，更深入的了解慢性扁桃體炎對(duì)慢性扁桃體炎合并IgA腎病患者的腎功能影響，為今后對(duì)慢性扁桃體炎的臨床診治提供理論基礎(chǔ)及實(shí)驗(yàn)依據(jù)，也可在一定程度上為早期腎臟損害的預(yù)防及治療帶來新的策略[5]。

關(guān)鍵詞：慢性扁桃體炎；尿分析；腎損害；IgA腎病

1扁桃體的結(jié)構(gòu)及功能

扁桃體作為周圍免疫器官，屬于黏膜淋巴組織，是一對(duì)呈卵圓形的淋巴上皮器官，它是呼吸道和消化道的共同入口[1]。腭扁桃體的特殊位置決定了它必然是許多微生物及致病因子的入侵部位。腭扁桃體的黏膜上皮向扁桃體實(shí)質(zhì)陷入形成6～20個(gè)深淺不一的盲管，稱為扁桃體隱窩，故腭扁桃體的表面積相當(dāng)于咽部表面積的7倍[6]，再加上扁桃體內(nèi)含許多結(jié)締組織網(wǎng)和淋巴濾泡間組織，因此腭扁桃體上皮下的淋巴組織與抗原的接觸機(jī)會(huì)多。濾泡外區(qū)域、網(wǎng)狀隱窩上皮細(xì)胞、淋巴樣濾泡覆蓋區(qū)及濾泡生發(fā)中心4個(gè)微區(qū)域構(gòu)成了扁桃體，這4個(gè)微區(qū)域均可參與免疫應(yīng)答反應(yīng)[7]。一些免疫細(xì)胞（比如T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、M細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞）可以由扁桃體產(chǎn)生，這些免疫細(xì)胞可協(xié)同完成免疫應(yīng)答過程[7-8]。

在扁桃體網(wǎng)狀上皮中，扁桃體T淋巴細(xì)胞約占40%，在扁桃體淋巴濾泡中，扁桃體T淋巴細(xì)胞約占5%～10%。扁桃體T淋巴細(xì)胞的主要作用是：接受APC傳遞抗原信息，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子以促進(jìn)B淋巴細(xì)胞成熟。在扁桃體淋巴細(xì)胞總數(shù)中，B淋巴細(xì)胞約占90%。扁桃體產(chǎn)生抗體的基礎(chǔ)是B淋巴細(xì)胞的增殖、分化和成熟。M細(xì)胞分布于扁桃體的網(wǎng)狀隱窩上皮，它可以向扁桃體隱窩輸送外來抗原并幫助免疫物質(zhì)出入隱窩。樹突狀細(xì)胞的主要功能是擔(dān)任APC的作用[7-8]。扁桃體的濾泡外區(qū)域可以產(chǎn)生大量的抗體，比如IgG、IgAt、IgA2、IgM和IgD。扁桃體的濾泡生發(fā)中心可以產(chǎn)生少量的抗體，如IgM和IgD。在患者經(jīng)過細(xì)菌（鏈球菌多見）感染后，B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌型IgA，主要為IgA2，有研究表明，扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生的IgA和IgA腎病時(shí)腎小球系膜沉積的IgA都主要是J鏈陽性的多聚型IgA[9]，這就意味著，在某些情況下它們是一致的。

2慢性扁桃體炎早期腎功能損害

2.1感染因素 A族溶血性鏈球菌及副流感嗜血桿菌是慢性扁桃體炎的主要致病菌[10]，患者在A族溶血性鏈球菌感染后，血中可以檢測到扁桃體針對(duì)A族溶血性鏈球菌產(chǎn)生的抗體-IgA參與了腎小球系膜區(qū)免疫復(fù)合物形成。而副流感嗜血桿菌感染患者的腎小球系膜區(qū)及血清中，同樣可以檢測到副流感嗜血桿菌外膜的抗原和抗體[7]。IgAN患者扁桃體組織在副流感嗜血桿菌外膜抗原刺激后，所產(chǎn)生的干擾素、白細(xì)胞介素-10、轉(zhuǎn)化生長因子比單純慢性扁桃體炎組織顯著增高[7]，這些都提示副流感嗜血桿菌感染后的慢性扁桃體炎與IgAN也有一定聯(lián)系。

2.2免疫因素 近年來免疫學(xué)研究飛速發(fā)展，其重要新進(jìn)展之一就是發(fā)現(xiàn)扁桃體具有重要的免疫功能，對(duì)機(jī)體免疫平衡發(fā)揮著不可忽視的生理調(diào)節(jié)作用[11-12]。慢性扁桃體炎患者由于扁桃體隱窩內(nèi)有大量的細(xì)菌和毒素， 可導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，從而出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 腎炎即為其中之一[13]。目前認(rèn)為，Ⅱ型超敏反應(yīng)和Ⅲ型超敏反應(yīng)是慢性扁桃體炎引起腎損害的主要發(fā)病機(jī)制，特別是鏈球菌感染后腎小球腎炎 [14]。免疫循環(huán)復(fù)合物沉積導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜點(diǎn)和選擇性屏障受損，使尿微量白蛋白在尿中排出增加[15-16]。慢性扁桃體炎患者在出現(xiàn)明顯的腎功能損害前，就開始有尿微量白蛋白的增加，并且隨著病程的延長及腎功能損害的加重，尿微量白蛋白的排泌有增加趨勢。通過及時(shí)行扁桃體切除術(shù)，尿微量白蛋白顯著下降，由此說明，慢性扁桃體炎患者存在早期、輕微的腎損害，尿微量白蛋白可以作為一種有效判斷扁桃體炎是否對(duì)腎臟造成損害的標(biāo)志物，也可以列為慢性扁桃體炎早期腎損害的參考診斷指標(biāo)之一。

2.3趨化因子作用 趨化因子是一類具有趨化作用的細(xì)胞因子，能趨化免疫細(xì)胞游走運(yùn)動(dòng)，參與免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)[17]。他們與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。新近研究還發(fā)現(xiàn)：扁桃體上皮細(xì)胞表達(dá)的趨化因子受體 CCR5和CXCR4是HIV-1感染的共受體[18]。血液中的免疫細(xì)胞與調(diào)控免疫細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和功能的趨化因子極有可能是炎性扁桃體和遠(yuǎn)隔器官之間相互作用的\"橋梁\"。有關(guān)扁桃體炎組織內(nèi)趨化因子的研究顯示，IL-8，GRO-α，GCP-2和ENA-78在炎性扁桃體內(nèi)高表達(dá)，且表現(xiàn)出不同的生物學(xué)活性。并且，在進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)在慢性復(fù)發(fā)性扁桃體炎中，其組織內(nèi)GRO-α表達(dá)占主導(dǎo)地位[19]。Kiyonori Kuki等發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者的扁桃體單個(gè)核細(xì)胞能大量產(chǎn)生促進(jìn)系膜增生的趨化因子，如：MCP-1和IL-8[2]。尤其是MCP-1在慢性扁桃體炎患者外周血血清中高表達(dá)，并與腎功能指標(biāo)Cystatin C呈正相關(guān)。這說明血清MCP-1水平對(duì)慢性扁桃體炎患者的腎功能水平具有評(píng)估價(jià)值。在慢性扁桃體炎中，上述趨化因子具體發(fā)揮著怎樣的作用，有待做了進(jìn)一步研究。

3 IgAN的扁桃體組織學(xué)特征

IgAN扁桃體的組織學(xué)特征為T淋巴細(xì)胞聚集的小區(qū)和主要由小T淋巴細(xì)胞構(gòu)成的小結(jié)節(jié)擴(kuò)大。造成這一現(xiàn)象可能的原因是由于扁桃體的免疫功能紊亂，使B淋巴細(xì)胞濾泡外成熟，并向產(chǎn)生IgA的漿細(xì)胞轉(zhuǎn)變[20]。晚期IgA腎病合并慢性扁桃體炎患者的扁桃體隱窩上皮中，超過50%為非網(wǎng)狀隱窩上皮，而單純慢性扁桃體炎患者的扁桃體隱窩上皮中，非網(wǎng)狀隱窩上皮不超過7%[7]。

4慢性扁桃體炎合并IgAN患者臨床治療

扁桃體剝離術(shù)被認(rèn)為是IgAN有效治療方法之一[21]。對(duì)慢性扁桃體炎合并IgA腎病的患者早期行扁桃體剝離術(shù)，可以顯著改善其腎臟的病理損害，阻止腎炎的發(fā)展。Akagi H[22]等對(duì)完成腎活檢證實(shí)為IgA腎病的71例患者進(jìn)行了逾10年的回顧性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，即使扁桃體切除組腎小球損傷重于對(duì)照組，但超過10年的隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的臨床緩解率、腎功能穩(wěn)定率、腎臟生存率均高于對(duì)照組。但仍有一些研究認(rèn)為扁桃體切除并不具備保護(hù)長期腎功能的優(yōu)點(diǎn)，因此扁桃體切除仍有爭議。在日本和我國，對(duì)血尿型IgA腎病患者，尤其是扁桃體感染后出現(xiàn)肉眼血尿的IgA腎病患者，醫(yī)生多主張患者擇期行扁桃體切除，但國外則傾向于不作特殊處理。相信隨著更多的強(qiáng)有力證據(jù)的出現(xiàn)，扁桃體切除在IgA腎病治療中的價(jià)值會(huì)被重新評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)。

綜述所述，慢性扁桃體炎與IgA腎病關(guān)系密切。扁桃體細(xì)胞產(chǎn)生的IgA和IgA腎病時(shí)腎小球系膜沉積的IgA都主要是J鏈陽性的多聚型IgA，這就意味著，在某些情況下它們是一致的。但慢性扁桃體炎合并IgA腎病患者的扁桃體所產(chǎn)生IgA如何沉積到腎小球系膜區(qū)的，目前機(jī)制并不明確。由于\"腎臟激惹\"[21]的存在，確診為慢性扁桃體炎合并IgA腎病的患者在扁桃體剝離術(shù)后的不同時(shí)間段內(nèi)血尿、蛋白尿和腎功能是否會(huì)發(fā)生改變，若上述指標(biāo)發(fā)生改變，那么引起改變的原因是\"腎臟激惹\"還是其他原因不好確定；且因?yàn)镮gA腎病臨床病理分類尚未完全統(tǒng)一，扁桃體切除在實(shí)際療效的觀察及其在實(shí)際應(yīng)用中的有效性將受多種因素的干擾，故扁桃體切除術(shù)對(duì)IgA腎病的療效不肯定。但尿微量白蛋白的檢測對(duì)慢性扁桃體炎早期腎損害的發(fā)現(xiàn)和治療后評(píng)價(jià)確實(shí)具有重要意義。

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編輯/肖慧