放置宮內(nèi)節(jié)育器是我國婦女常用的避孕方法，進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，子宮開始萎縮，宮腔隨之逐漸縮小，導(dǎo)致金屬節(jié)育器受擠變形，同時(shí)節(jié)育器與子宮壁間的壓力增加導(dǎo)致受壓處肌壁逐漸萎縮，凹陷，金屬節(jié)育器易嵌入肌壁，加之宮體肌層收縮不均衡，導(dǎo)致節(jié)育器從不同方向嵌入子宮肌層；且上環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜不同程度炎癥等，增加了取環(huán)的難度。臨床普遍取環(huán)術(shù)在盲視下操作，經(jīng)常出現(xiàn)節(jié)育器斷裂、殘留、甚至取環(huán)失敗。伴隨近年微創(chuàng)技術(shù)的快速進(jìn)步，宮腔鏡技術(shù)不斷得以完善和成熟，其微創(chuàng)、直視、定位明確等優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用于臨床，尤其在臨床中取環(huán)困難患者中更展示其微創(chuàng)、直視、定位明確的優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)總結(jié)我院近3年來宮腔鏡下取環(huán)困難患者100例如下。

1資料與方法

1.1一般資料 總結(jié)我院2010～2014年實(shí)施宮腔鏡下絕經(jīng)后取環(huán)困難及高危取環(huán)患者124例，患者均為在本院門診常規(guī)取環(huán)失敗及絕經(jīng)多年后取環(huán)而實(shí)施宮腔鏡下取環(huán)術(shù)，患者年齡30～74歲，多數(shù)為絕經(jīng)后患者，其中節(jié)育器嵌頓58例，金屬環(huán)斷裂、解體15例，節(jié)育器移位31例，麻花環(huán)9例，尾絲環(huán)倒置11例。

1.2方法 所有患者均經(jīng)B超確定宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)進(jìn)而完成X線片檢查來明確宮內(nèi)節(jié)育器類型，而且嵌頓者均未穿透子宮漿膜層。手術(shù)時(shí)間一般選在月經(jīng)干凈后3～7d。

宮腔設(shè)備為德國司道思公司生產(chǎn)的帶操作孔宮腔鏡，手術(shù)器械同為該公司生產(chǎn)的微型抓鉗、微型剪等。對(duì)所有手術(shù)器械均按照規(guī)定嚴(yán)格消毒。

術(shù)前：按照國家對(duì)計(jì)劃生育的要求和規(guī)定常規(guī)行血常規(guī)、凝血狀況、白帶常規(guī)、乙肝等感染性疾病篩查；對(duì)絕經(jīng)后子宮萎縮者術(shù)前需服用3～7d戊酸雌二醇；宮口緊的患者，術(shù)前晚陰道放置米索前列醇片2片；選擇靜脈麻醉者術(shù)前禁食水至少6h；術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)過程及注意事項(xiàng)以便取得患者的配合。

術(shù)時(shí)：患者排空膀胱后取截石位，靜脈麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置及宮腔深度，用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸管至7～7.5號(hào)，打開膨?qū)m儀，以5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力110～155mmHg，置入宮腔鏡，觀察宮頸管及宮腔，了解宮頸管及宮腔大小、形態(tài)、節(jié)育器類型、位置、嵌頓部位、程度及形態(tài)等，以及有無節(jié)育器斷裂及殘留節(jié)育器的位置。手術(shù)時(shí)有嵌頓不能直接取出者，用微型抓鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔進(jìn)入宮腔直視下夾住節(jié)育器緩慢、均勻用力向外牽拉，并與宮腔鏡一起退出宮頸，直至完全取出節(jié)育器及碎片，有時(shí)需用微型剪刀剪開嵌頓之肌層后再取；對(duì)形狀完整的節(jié)育器，可鏡下定位后采用鉤取法取出，或在直視下用抓鉗取出。

取出節(jié)育器后再次置入宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)有無殘留物及活動(dòng)性出血，對(duì)存在有活動(dòng)性出血者，用縮宮素等子宮收縮劑使子宮收縮止血或放入宮腔電切鏡電凝止血。

2結(jié)果

2.1療效 124例高危取環(huán)均順利取出，術(shù)時(shí)出血5～20ml，均未發(fā)生子宮穿孔、空氣栓塞、水中毒等并發(fā)癥。

2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎及止血對(duì)癥治療1～3d干凈后出院，對(duì)節(jié)育器嵌頓肌層者，加用縮宮治療同時(shí)觀察陰道出血，術(shù)后禁性生活及盆浴2w，隨診均未有不適。

3討論

絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平低落，陰道萎縮，皺襞變淺，穹窿消失，且彈性降低甚至消失，宮頸管萎縮變硬、變平，宮口緊閉，子宮體萎縮，子宮內(nèi)徑相對(duì)變小，從而導(dǎo)致子宮腔變形與原來放置的節(jié)育環(huán)不相適應(yīng)，導(dǎo)致節(jié)育環(huán)變形、扭曲、斷裂、殘留、移位，部分患者節(jié)育器嵌頓肌壁，不僅導(dǎo)致患者不適如子宮內(nèi)膜受損、宮腔感染、積膿和子宮出血及下腹疼痛，也給取環(huán)帶來一定的困難，甚至取環(huán)失敗。而且隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，上述變化會(huì)更加明顯，再次增加了手術(shù)難度。宮腔鏡下取環(huán)利用光源照亮并放大視野，宮腔清晰，定位精確、安全、保留了子宮的完整性，不影響內(nèi)分泌功能，大大提高取環(huán)成功率，同時(shí)也避免了普通取環(huán)因盲目性操作而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷及子宮穿孔。本院124例患者經(jīng)宮腔鏡下均取環(huán)順利，且無不良并發(fā)癥發(fā)生，充分發(fā)揮了宮腔鏡清晰可見，定位精確、安全、損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了婦產(chǎn)科領(lǐng)域微創(chuàng)及個(gè)體化治療理念和發(fā)展方向，明顯減輕患者的痛苦，在臨床應(yīng)用越來越受到患者的青睞，取得良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

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編輯/孫杰