摘要：目的 通過觀察高危藥物流產(chǎn)的臨床效果，探討其可行性及注意事項(xiàng)。方法 回顧性分析5年來270例高危藥流患者的臨床資料；并與同期選擇初次藥流270例進(jìn)行比較。結(jié)果 高危藥流組完全流產(chǎn)率低、陰道流血量多、時(shí)間長，但高危藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)仍可達(dá)86.8%，其出血量僅相當(dāng)一次月經(jīng)量，盆腔感染及轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間與初次藥流者無差異，副作用少能耐受。結(jié)論 藥物流產(chǎn)對(duì)同一患者可高危使用，實(shí)際操作中應(yīng)注意掌握適應(yīng)癥、加強(qiáng)流產(chǎn)后的管理。另外但長期安全性問題尚不清楚，應(yīng)加強(qiáng)避孕的指導(dǎo)，預(yù)防非意愿妊娠。

關(guān)鍵詞：藥物流產(chǎn)；高危；評(píng)價(jià)

米非司酮配伍米索前列酮已被廣泛用于早孕藥物流產(chǎn)，其效果肯定，完全流產(chǎn)成功率達(dá)90%以上[1]，是臨床上意外懷孕者容易接受的終止早孕的方式。全世界每年約有8千萬非意愿妊娠妊娠，我國每年流產(chǎn)例數(shù)在也逐年上升，其中高危流產(chǎn)者占相當(dāng)比例。本文通過回顧性分析2008年1月～2013年12月我院270例高危藥流患者的臨床資料，并與同期正常藥流者進(jìn)行對(duì)比，觀察其臨床效果，探討高危藥流可行性及注意事項(xiàng)。

1資料與方法

1.1一般資料 近5年在我院門診診治的高危妊娠270例均建議先行藥物流產(chǎn)，高危藥流的270例作為觀察組（帶器妊娠22例，剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后2年內(nèi)妊娠121例，哺乳期妊娠38例，多次流產(chǎn)≥3次以上89例）；選擇同期正常藥流270例作為對(duì)照組。術(shù)前白帶常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查，B超確診為宮內(nèi)妊娠并了解子宮疤痕愈合情況，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病、出血性疾病及前列腺素使用禁忌癥者，兩組患者在年齡、經(jīng)期、子宮位置、胎齡、孕囊大小、體重指數(shù)等影響藥物流產(chǎn)不全及失敗的相關(guān)因素方面比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。兩組藥物流產(chǎn)方案相同：米非司酮25mg，q12h×2d；第3d晨口服米索前列醇0.6mg，服藥前后2h內(nèi)禁食禁飲。第3d服藥后到醫(yī)院觀察胚胎或孕囊的排除情況。

1.2方法 回顧兩組患者的臨床資料，比較兩組流產(chǎn)效果、近期安全性（陰道出血量；陰道出血時(shí)間；盆腔感染等）、藥物流產(chǎn)副反應(yīng)的差異。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 流產(chǎn)效果參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》流產(chǎn)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定，將藥流效果分為①完全流產(chǎn)：給藥后孕囊自行完整排出或未見孕囊完整排出，但經(jīng)B超檢查宮內(nèi)無妊娠物，出血自行停止，尿HCG陰性，子宮恢復(fù)良好；②不全流產(chǎn)：用藥后孕囊自然排出，因出血過多或時(shí)間過長而需刮宮；③流產(chǎn)失?。河盟幒?w未見孕囊排出，經(jīng)B超證實(shí)胚胎繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，最終采用負(fù)壓吸宮術(shù)終止妊娠。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在完全流產(chǎn) 、不完全流產(chǎn)中，P<0.05有顯著性差別，藥流失敗P>0.05，無顯著性差別。在陰道流血時(shí)間 、陰道流血量方面，P<0.05有顯著性差別，見表1，藥物不良反應(yīng)見表2。

3 討論

高危流產(chǎn)是指早期妊娠的孕婦具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在終止時(shí)增加了難度，并有較高的危險(xiǎn)性，增加了術(shù)時(shí)或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。近年來要求流產(chǎn)的高危人群有增多的趨勢(shì)，主要與以下因素有關(guān)： 性成熟年齡的提早、性觀念的改變，生殖健康知識(shí)貧乏，意外妊娠發(fā)生增加；剖宮產(chǎn)率增高及隨著腹腔鏡、自凝刀等婦科微創(chuàng)手術(shù)的開展，保留子宮但造成子宮疤痕增多；哺乳期缺乏基本的保健知識(shí)，未采取必要的避孕措施或避孕措施不到位；由于放置宮內(nèi)節(jié)育器的置器技術(shù)、時(shí)間、放置年限、隨訪因素影響而帶器妊娠。

終止早期妊娠包括人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)。人工流產(chǎn)完全流產(chǎn)率高，但會(huì)增加術(shù)中出血、人工流產(chǎn)綜合征、子宮穿孔、空吸與漏吸、感染及遠(yuǎn)期并發(fā)癥及不良后果，本文涉及高危因素可使手術(shù)難度加大，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也增多，如多次人工流產(chǎn)史及近期人工流產(chǎn)史，哺乳期行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)易造成子宮穿孔及不全流產(chǎn)等，子宮畸形及子宮肌瘤可影響子宮收縮，導(dǎo)致出血、不全流產(chǎn)或穿孔。藥物流產(chǎn)中米非司酮作為孕酮的拮抗劑，作為避孕失敗的補(bǔ)救措施，與人工流產(chǎn)相比，具有痛苦小、無手術(shù)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，尤其是未生育的年輕婦女，目前已廣泛應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，高危藥流組完全流產(chǎn)率低、陰道流血量多、時(shí)間長，其原因與部分高危有關(guān)：多次人工流產(chǎn)術(shù)可引起子宮內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，發(fā)生于宮內(nèi)膜炎及宮頸管粘連，多藥物流產(chǎn)出血及蛻膜殘留有可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎性萎縮；婦女哺乳期間精力集中于哺育嬰兒，常致睡眠、休息不好，抵抗力差，同時(shí)對(duì)意外懷孕無思想準(zhǔn)備，精神比較緊，完全流產(chǎn)低；疤痕子宮時(shí)肌纖維的完整性遭到破壞，子宮收縮力下降；宮內(nèi)節(jié)育器為異物除對(duì)宮腔有機(jī)械作用外，還可導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)及損傷子宮內(nèi)膜。雖然高危藥流組臨床效果、近期并發(fā)癥與正常藥流比較有差異，但不完全性流產(chǎn)仍高達(dá)50.7%，出血量（90±34.67）ml，超過一次月經(jīng)量，盆腔感染與觀察組無差異，而且即使流產(chǎn)失敗者由于松弛的宮口便于清宮手術(shù)操作，操作簡單，安全性好。因此米非司酮配伍米索前列酮終止高危早孕，臨床中具有可行性。在藥物不良反應(yīng)中無顯著差別，其中寒戰(zhàn)、腹瀉較明顯，寒戰(zhàn)可給予地塞米松等抗過敏物質(zhì)后好轉(zhuǎn)，一般20～30min消失。

雖然藥物流產(chǎn)可高危應(yīng)用，但實(shí)際操作中應(yīng)需注意：①掌握適應(yīng)癥：如重復(fù)藥物流產(chǎn)者既往應(yīng)為完全流產(chǎn)妊早期妊娠再次藥物流產(chǎn)安全間隔時(shí)間應(yīng)大于3個(gè)月；②大多數(shù)高危因素術(shù)前即已確定，應(yīng)詳細(xì)向患者交代藥流優(yōu)缺點(diǎn)，進(jìn)行充分溝通，取得自愿者藥物流產(chǎn)患者的理解并簽署知情同意書；③藥物流產(chǎn)期間應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常給予相應(yīng)處理，我們對(duì)270例高危藥流者在孕囊或胚胎排出后即時(shí)清宮，此時(shí)宮頸較軟，宮口已開，擴(kuò)宮較易可避免出血量多、時(shí)間長及盆腔感染等；④高危藥流完全流產(chǎn)率較低，術(shù)后建立嚴(yán)格的隨訪制度，告知術(shù)后注意事項(xiàng)，如患者出血多、腹痛等異常情況，隨時(shí)就診；所有患者均要求第3、5、7、10、15、20d、1個(gè)月復(fù)診，對(duì)有異常情況者及時(shí)B超檢查和處理；⑤雖然高危流產(chǎn)作是一種較安全、有效的終止早期妊娠的方法，但受諸多因素的影響流產(chǎn)不全及失敗是難以完全避免，但給患者帶來不必要的痛苦，因此要加強(qiáng)育齡婦女的避孕意識(shí)，指導(dǎo)其采取有效的預(yù)防措施，防患于未然。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊慶，吳康敏.婦女保健學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：223.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：2585-2591.

編輯/成森