摘要:神經(jīng)梅毒(neurosyphilis,NS)是由梅毒螺旋體(TP)侵犯腦膜和(或)腦實質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,臨床表現(xiàn)因侵犯的部位而不同,如侵犯視神經(jīng)則可引起視力下降或失明、語音神經(jīng)則引起語言障礙、甚至還會出現(xiàn)癡呆。由于神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,缺乏特異性,而且目前缺乏統(tǒng)一的診斷金標準,因此在臨床上極易漏診。本文對關(guān)于神經(jīng)梅毒的診斷和治療的近幾年的相關(guān)文獻進行綜述,希望能增加對于神經(jīng)梅毒的認識,為臨床診斷治療提供幫助。
關(guān)鍵詞:神經(jīng)梅毒;新進展
神經(jīng)梅毒(neurosyphilis,NS)是由梅毒螺旋體(TP)侵犯腦膜和(或)腦實質(zhì)引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,臨床表現(xiàn)因侵犯的部位而不同,如侵犯視神經(jīng)則可引起視力下降或失明、語音神經(jīng)則引起語言障礙、甚至還會出現(xiàn)癡呆[1]。
1神經(jīng)梅毒的類型
神經(jīng)梅毒的癥狀復(fù)雜多樣,缺乏特異性,根據(jù)病變侵及的部位以及感染各期的不同,可將神經(jīng)梅毒的癥狀歸納如下:
1.1無癥狀性神經(jīng)梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 無癥狀性神經(jīng)梅毒是指具有明確的原發(fā)梅毒感染或血清學(xué)梅毒試驗呈陽性反應(yīng),以及CSF檢查有異常改變,但臨床上尚未出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征的患者[2]。
1.2腦膜神經(jīng)梅毒 主要為梅毒螺旋體引起軟腦膜炎癥,多見于初染后1~2年內(nèi),少數(shù)見于感染5年之后。如未經(jīng)治療或治療不充分,未來可能轉(zhuǎn)成主質(zhì)性梅毒如麻痹性癡呆或脊髓癆。易見于青、中年男性。
1.3血管神經(jīng)梅毒(vascular neurosyphilis) 血管神經(jīng)梅毒,多發(fā)病于初染梅毒后5~30年,青年患者發(fā)病距初染間隔時間較中年者為短,并常為青年卒中患者的主要病因之一,一般男性較女性多見。有統(tǒng)計資料血管神經(jīng)梅毒占梅毒患者的3~15%[3]。
1.4麻痹性癡呆(dementia paralytica) 麻痹性癡呆,為梅毒螺旋體進入腦實質(zhì)引起的一種慢性腦膜腦炎。若不及時治療,歷時2~3年患者會死于全身肌肉麻痹。該病多在梅毒感染后的10~15年發(fā)病,多見于早期梅毒未經(jīng)徹底治療者,而且該病的潛伏期較長,多見于30~50歲的男性[4]。
1.5脊髓癆 (tabes dorsalis) 脊髓癆為晚發(fā)的主質(zhì)性神經(jīng)梅毒,它的潛伏期長,平均發(fā)生在梅毒感染后的8~12年。病變選擇性的侵犯脊髓后根及后索并引起變性[5]。
1.6先天性神經(jīng)梅毒 (congenital neurosyphilis) 患有梅毒的母親在妊娠期間,梅毒可經(jīng)由胎盤血循環(huán)而感染胎兒?;加忻范镜哪赣H,若能在最初妊娠4個月得到充分的驅(qū)梅治療,有防止胎兒感染梅毒的可能[6]。
2神經(jīng)梅毒的診斷
神經(jīng)梅毒已經(jīng)嚴重影響了人們的健康,使得患者的生活質(zhì)量明顯下降。由于缺乏特異性,在臨床上對于神經(jīng)梅毒的診斷,經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診,耽誤治療,從而增加了死亡率。在診斷上,需要對患者的臨床表現(xiàn)進行系統(tǒng)而全面的分析,并綜合患者的影像學(xué)檢查以及實驗室檢查結(jié)果,對此病做判斷[7]。
2.1血清抗體檢測 因為神經(jīng)梅毒具有一定的隱匿性,在做出臨床診斷時需先行血清學(xué)檢查,血清學(xué)檢查明確患者有梅毒感染后可行相關(guān)的腦脊液檢查;通過血清學(xué)實驗診斷為梅毒,目前主要有非特異性抗體實驗方法及特異性抗體實驗方法。
2.2腦脊液常規(guī)、生化檢查 美國 CDC 制定的神經(jīng)梅毒診斷標準認為:CSF中淋巴細胞≥10×106/L,蛋白量>500mg/L可輔助診斷神經(jīng)梅毒;如果 CSF-VDRL試驗陽性可明確診斷為神經(jīng)梅毒[8]。
2.3 PCR檢測 該法用于神經(jīng)梅毒的檢測已有數(shù)年,雖然這種方法具有較高的敏感性,但陽性結(jié)果并不能區(qū)分TP活性,部分患者可在治療后數(shù)年CSF等其他檢查結(jié)果趨于正常后,PCR檢測仍呈陽性。
2.4腦脊液梅毒特異性IgM抗體 有報道稱19S-IgM-FTA-ABS、IgM-SPHA、IgM-Captia試驗及CSF單克隆IgM測定為診斷神經(jīng)梅毒最特異的方法[9],但近年來這方面研究相對較少,有待進一步深入探討。
2.5影像學(xué)檢查 到目前為止,CT、MRI、PET、SPECT及彩超等影像學(xué)檢查手段在神經(jīng)梅毒的診斷中均有應(yīng)用,其中CT和MRI應(yīng)用最多。CT主要用于血管病變的診斷,而MRI可顯示腦實質(zhì)的改變[10]。不同類型的NS有不同的特點,無癥狀NS影像學(xué)常無異常;隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新及發(fā)展,今后在神經(jīng)梅毒的診斷方面一定會發(fā)揮更加重要的作用。
3神經(jīng)梅毒的治療
臨床上治療神經(jīng)梅毒,首選藥物是青霉素G,采用該藥物治療,可有效縮小顱內(nèi)病灶,臨床癥狀會慢慢消除。青霉素最低治療血清濃度為0.03μg/ml,最高療效血清濃度為0.1μg/ml。一般認為其治療效果和病期長短有關(guān),而和青霉素的劑量關(guān)系較小。關(guān)于青霉素治療神經(jīng)梅毒的劑量和用法,根據(jù)1998年美國疾病控制中心及預(yù)防中心推薦治療神經(jīng)梅毒的青霉素用法是:水溶性晶體青霉素G 200~400萬U,靜脈滴注,1次/4h,10~14d,然后繼續(xù)肌肉注射芐星青霉素240萬U,肌內(nèi)注射,1次/w,共治療3w[12]。需要注意的是在治療過程中有時會出現(xiàn)Jarish-Herxheimer反應(yīng),表現(xiàn)為在第一次注射青霉素后數(shù)小時到24h內(nèi)出現(xiàn)流感樣癥狀,體溫上升,全身不適,梅毒損害加重,內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀惡化,可危及生命,故必要時治療前口服強的松。合并艾滋病要用大劑量青霉素[13]。
在治療的過程中有些患者對青霉素產(chǎn)生過敏,則需要選用紅霉素或者是四環(huán)素治療,可避免不良反應(yīng)。另外,臨床上還有選用頭孢曲松、阿奇霉素這兩種藥物治療神經(jīng)梅毒,但是,由于藥物的特點,除青霉素外其他藥物都難以透過血腦屏障,因此其他藥物的治療所需時間以及使用劑量還需要進一步研究[14]。
4結(jié)論
隨著改革開放以及經(jīng)濟的發(fā)展,近些年來已經(jīng)幾乎絕跡的梅毒又再次出現(xiàn)在人門的視線里,并且發(fā)病的人數(shù)逐年增多。神經(jīng)梅毒的發(fā)病率也逐年上升,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn),以及MIR及EGG檢測無特異性,目前神經(jīng)梅毒在臨床上的的誤診率較高,原因有很多,因此這就需要臨床醫(yī)生增強相關(guān)意識,建議沒有明確的原因的神經(jīng)或精神癥的每一位患者都應(yīng)該進行血液RPR與TPPA檢測檢測,當血清學(xué)證明了陽性結(jié)果,患者應(yīng)該接受腦脊液檢查,以期及早發(fā)現(xiàn)、及早治療,減少漏診、誤診的發(fā)生。
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編輯/孫杰