摘要：目的 CIN篩查對(duì)宮頸癌防治診斷的重要意義。方法 通過(guò)病理分級(jí)、轉(zhuǎn)歸、HPV感染診斷、細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查綜合評(píng)價(jià)CIN。結(jié)果 許多HPV感染的婦女并無(wú)臨床癥狀和體征。結(jié)論 故單憑肉眼觀察無(wú)法診斷CIN。必須依靠宮頸活組織病理學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞：CIN篩查；宮頸癌；HPV感染診斷

WHO數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的癌癥。發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居女性惡性腫瘤的第二位，在一些發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)仍居第一位[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)每年有45萬(wàn)的宮頸癌新發(fā)病例，。我國(guó)估計(jì)有11萬(wàn)，約占1/4。由于宮頸癌存在著一個(gè)較長(zhǎng)的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期，早期宮頸癌患者5年治愈率高達(dá)90%，而宮頸CIN更達(dá)到100%。因此對(duì)宮頸癌前病變的篩查研究一直受到人們的關(guān)注[2，3]。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）即宮頸癌前病變，是指發(fā)生在宮頸上皮內(nèi)，但基底膜尚未遭到破壞的一組病變的統(tǒng)稱。其有三種轉(zhuǎn)歸方式：消退或逆轉(zhuǎn)；持續(xù)存在；發(fā)展、演變?yōu)榻?rùn)癌。近年來(lái)隨著TBS分級(jí)系統(tǒng)（the Bethesda system）的應(yīng)用， 子宮頸電圈環(huán)切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure， LEEP）等一系列新技術(shù)的開(kāi)展， 尤其隨著對(duì)人類(lèi)乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染與CIN關(guān)系的深入認(rèn)識(shí)， 人們開(kāi)始重新評(píng)價(jià)傳統(tǒng)篩查及診斷CIN方法的應(yīng)用價(jià)值， 并嘗試采用各種新技術(shù)和方法來(lái)替代或補(bǔ)充其不足之處， 以達(dá)到更有效防治宮頸癌的目的。

1 CIN分級(jí)

按病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIN分為3級(jí)[4]：CINⅠ級(jí)：輕度不典型增生。CINⅡ級(jí)：中度不典型增生。CINⅢ級(jí)：重度不典型增生和原位癌。目前的研究逐步發(fā)現(xiàn)CIN分級(jí)診斷的局限性。①CIN分級(jí)與HPV感染的關(guān)系。HPV在宮頸癌的發(fā)生中起著重要作用。有研究表明CINⅠ級(jí)和濕疣與低危型HPV有關(guān)，而CINⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)及宮頸浸潤(rùn)癌與高危型HPV有關(guān)。因此，究竟HPV感染是否屬于宮頸癌前病變，不僅關(guān)系到臨床診斷，也對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。②CIN分級(jí)對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義不明確。CIN的分級(jí)診斷與各級(jí)的治療原則無(wú)明顯相關(guān)，其中CINⅡ級(jí)和Ⅲ級(jí)的治療原則基本相同。

2 CIN轉(zhuǎn)歸

CIN有三種轉(zhuǎn)歸方式：消退或逆轉(zhuǎn)；持續(xù)存在；發(fā)展、演變?yōu)榻?rùn)癌。Ostor[5]復(fù)習(xí)了1950年來(lái)所有相關(guān)的有價(jià)值的文獻(xiàn)， 總結(jié)出CINⅠ級(jí)的退化率為60%，30%病變持續(xù)存在，10%進(jìn)展到CINⅢ，1%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌；CINⅡ級(jí)分別是40%、40%、20%和5%，CINⅢ級(jí)退化33%，進(jìn)展為浸潤(rùn)癌超過(guò)12%。Bos等[5]通過(guò)分析新西蘭16年來(lái)的宮頸癌普查資料，并與普查開(kāi)展前的資料相比較，估算出在24～50歲的婦女中48%癌前病變不會(huì)進(jìn)展為癌，而進(jìn)展為癌則平均約需16年。Nasiell等[6]對(duì)1714例CINⅠ、Ⅱ患者進(jìn)行6年的隨訪發(fā)現(xiàn)， 約 55%的患者病灶消失，18%病灶持續(xù)存在，27%發(fā)展為 CINⅢ。

3 HPV感染與CIN

成人生殖道HPV感染主要通過(guò)性傳播。正常人群生殖道HPV陽(yáng)性率約14% ，性活躍者約30%；CINⅡ、CINⅢ級(jí) （癌前損害 ）者約88%，宮頸癌約94% ，其中HPV16最常見(jiàn)[7]。HPV的致癌作用與其DNA整合入宿主細(xì)胞有關(guān)[8]。

結(jié)合PCR方法采用分子雜交技術(shù)檢測(cè)HPV DNA是診斷HPV感染的金標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用第二代雜交捕獲（hybird capture Ⅱ）實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)HPV DNA，其探針由13種高風(fēng)險(xiǎn)HPV病毒亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）可以檢測(cè)存在于樣品中的與宮頸癌有關(guān)的HPV DNA的特殊表型[9～11]。

許多HPV感染的婦女并無(wú)臨床癥狀。臨床上可見(jiàn)許多CIN（輕度子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變 ）自然消退。當(dāng)HPV感染持久存在時(shí)，在一些其他因素 （如吸煙、使用避孕藥、性傳播疾病等 ）作用，可誘發(fā)CIN。

4細(xì)胞學(xué)檢查

我國(guó)學(xué)者楊大望于1951年首先引進(jìn)婦科細(xì)胞學(xué)，至今逐漸達(dá)到普及和提高。宮頸細(xì)胞學(xué)在CIN及早期宮頸癌的篩查工作中做出了重大貢獻(xiàn)。北京市等10個(gè)省市和地區(qū)612 407例普查，由細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)的癌和高度可疑癌，經(jīng)活檢確認(rèn)為原位癌和早浸癌者占全部癌的61.0%；各地門(mén)診細(xì)胞學(xué)所發(fā)現(xiàn)的早浸癌平均也達(dá)36.9%[12]。近十幾年來(lái)隨著細(xì)胞病理學(xué)和各種輔助技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查程序已有了很大的革新。早先的取材工具 \"小角板\"，現(xiàn)在逐漸改用宮頸刷，既經(jīng)濟(jì)又可獲取豐富的細(xì)胞。傳統(tǒng)制片方法為直接涂抹法，容易損失細(xì)胞，現(xiàn)在采用液基制片法，能使有效細(xì)胞成分集中并均勻分布，細(xì)胞保存良好、結(jié)構(gòu)清晰。劉玉玲等[13]研究液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（TCT）在宮頸病變篩查中的應(yīng)用，1733例TCT受檢者中，陽(yáng)性64例，陽(yáng)性率3.7%；傳統(tǒng)巴氏涂片檢查2229例，陽(yáng)性12例，陽(yáng)性率0. 53%，兩者比較，差別有高度顯著性（χ2=38.358，P<0.001）。目前不提倡繼續(xù)使用巴氏五級(jí)分類(lèi)法，建議使用描述性診斷報(bào)告方式-TBS分級(jí)系統(tǒng)。優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用描述性與CIN一致的報(bào)告系統(tǒng)，并提出了鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）的概念。分為：正常；低級(jí)鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（low-grade SIL，LGSIL）；高級(jí)鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（high-grade SIL，HGSIL）；癌（carcinoma，CA）。

5陰道鏡下活檢

陰道鏡的臨床應(yīng)用已有70多年的歷史，自從陰道鏡用于CIN診斷，其確診率已有很大提高，陰道鏡準(zhǔn)確率約66.0%～88.4%它是利用陰道鏡在強(qiáng)光源照射下放大6～40倍直接觀察宮頸陰道部上皮病變，在可疑部位行定點(diǎn)活檢，其確診率勢(shì)必高于肉眼直視下活檢。在醋酸實(shí)驗(yàn)的幫助下，通過(guò)陰道鏡檢查，可以提高診斷的準(zhǔn)確性。陰道鏡下活檢是可依賴的術(shù)前診斷方法。但對(duì)其作為CIN治療前最終診斷而指導(dǎo)手術(shù)方式的價(jià)值提出質(zhì)疑。Hopman等[5]在197 2～1995年的關(guān)于陰道鏡診斷的434篇文獻(xiàn)中 ，篩選出 29篇有價(jià)值的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)50%的微小浸潤(rùn)癌和1/3的浸潤(rùn)癌會(huì)被陰道鏡漏診；而陰道鏡活檢對(duì)CINⅠ級(jí)和CINⅡ級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值低于CINⅢ級(jí)，分別為15.9%、31. 5%和85.6%，對(duì)微小浸潤(rùn)癌的診斷價(jià)值相當(dāng)?shù)?，?9.0%；在CIN分級(jí)診斷中，有 20%診斷過(guò)低，26 %診斷過(guò)高。

6 LEEP術(shù)

1989年P(guān)rendiville等首次報(bào)告采用大環(huán)型電刀行宮頸移行帶切除術(shù)，目前最常用的名稱為宮頸LEEP或環(huán)型電刀術(shù)。該方法已廣泛用于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療。理想情況是切除深度達(dá)到宮頸內(nèi)口，形成鈕扣狀的標(biāo)本。LEEP的主要優(yōu)點(diǎn)是切除病變組織后可送檢標(biāo)本，進(jìn)行病理學(xué)檢查。LEEP術(shù)與傳統(tǒng)錐切術(shù)相比，有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、僅需局麻或無(wú)需麻醉、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，在CIN的診斷過(guò)程中，細(xì)胞學(xué)檢查可作為初篩手段，運(yùn)用TCT方法比傳統(tǒng)巴氏涂片法陽(yáng)性率要高，結(jié)合HPV DNA的檢測(cè)，敏感性及特異性可能更高。另外細(xì)胞學(xué)檢查采用TBS報(bào)告系統(tǒng)，會(huì)對(duì)指導(dǎo)CIN的治療更有意義。陰道鏡下活檢作為CIN篩查的第二步診斷，其價(jià)值無(wú)可質(zhì)疑 ，但由于其不能了解宮頸管內(nèi)的病變，有可能導(dǎo)致漏診早浸癌或浸潤(rùn)癌，因此第三步診斷錐切術(shù)是不能忽視的。現(xiàn)在臨床上廣泛運(yùn)用LEEP術(shù)來(lái)完成診斷性錐切術(shù)，其副作用少，門(mén)診可完成等優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)錐切術(shù)所不能代替的。特別是針對(duì)易轉(zhuǎn)化為浸潤(rùn)癌的CINⅡ～Ⅲ患者，在手術(shù)治療前予LEEP錐切術(shù)明確診斷，排除早浸癌，對(duì)指導(dǎo)選擇手術(shù)方式有重要意義。

進(jìn)行CIN篩查可以發(fā)現(xiàn)早期病變，如果女性進(jìn)行定期的宮頸篩查，就完全有可能在癌前病變階段檢測(cè)出病變，如對(duì)癌前病變進(jìn)行合理處理，將有效地阻止其發(fā)展為宮頸癌。

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