摘要：目的 探討重癥患者機(jī)械通氣過(guò)程中的撤機(jī)方法。方法 回顧27例達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者呼吸機(jī)撤離方案，排除外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇、支氣管哮喘等短期機(jī)械通氣患者（<48h）。結(jié)果 27例患者中撤機(jī)失敗4例，撤機(jī)方法包括自主呼吸試驗(yàn)、SIMV-PS法、PS法及間斷停機(jī)法。結(jié)論 重癥患者可因神經(jīng)-肌肉疾病、慢性呼吸衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、肺殘存功能差、慢性心臟疾病、高齡等因素致撤機(jī)困難，臨床需個(gè)體化采取多種撤機(jī)方法。

關(guān)鍵詞：重癥；機(jī)械通氣撤機(jī)困難；個(gè)體化

現(xiàn)代呼吸支持技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展搶救了許多重癥患者的生命，但機(jī)械通氣的應(yīng)用也不可避免帶來(lái)許多相關(guān)的并發(fā)癥，因此如何順利撤離呼吸機(jī)是每位重癥醫(yī)師在機(jī)械通氣開始、維持、撤離的整個(gè)過(guò)程中必須考慮的問(wèn)題。所謂撤機(jī)過(guò)程（也稱為脫機(jī)）是指逐漸降低機(jī)械通氣水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)肺疾病，短時(shí)間機(jī)械通氣后病情就明顯緩解的患者，撤機(jī)較為簡(jiǎn)單且容易成功，而對(duì)于許多存在慢性基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)-肌肉疾病、慢性心臟疾病、高齡、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等的患者，撤機(jī)是一個(gè)復(fù)雜的、易于反復(fù)的、較困難的過(guò)程。本文通過(guò)回顧分析2012年9月～2014年9月我科需機(jī)械通氣的重癥患者撤機(jī)方案，旨在探討重癥患者機(jī)械通氣過(guò)程中如何順利撤機(jī)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者年齡21～87歲，男18例，女9例，其中外傷性顱腦損傷9例，急性腦血管病6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重5例，閉合性胸部損傷2例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后、食道癌術(shù)后肺部感染各1例，急性重型胰腺炎1例，擴(kuò)心病猝死1例，肺栓塞并猝死1例。機(jī)械通氣時(shí)間2～26d，行氣管切開20例。排除外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇、支氣管哮喘等短期機(jī)械通氣患者（<48h）。

1.2呼吸機(jī)撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1臨床表現(xiàn)評(píng)估 適當(dāng)?shù)目人阅芰Γ粵](méi)有過(guò)多的氣道分泌物；導(dǎo)致患者氣管插管的急性期病情已經(jīng)緩解或明顯改善。

1.2.2客觀測(cè)定 ①足夠的氧合（吸入氧濃度≤40%、氧飽和度>90%或氧合指數(shù)≥150 mmHg，呼氣末正壓≤8cmH2O）；②心血管狀況穩(wěn)定（心率<140次/min，收縮壓90～160 mmHg，已停用或僅少量應(yīng)用血管活性藥）；③代謝狀況穩(wěn)定；④適當(dāng)?shù)姆喂δ埽汉粑l率<35次/min，最大吸氣壓≤-25～-20cmH2O，潮氣量>5ml/kg，肺活量>10ml/kg，呼吸指數(shù)≤105次/（min·L），沒(méi)有明顯呼吸性酸中毒；⑤適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)狀態(tài)：未用或在用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平或患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況穩(wěn)定[1]。

1.3脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)患者首次自主呼吸試驗(yàn)未通過(guò)或患者脫機(jī)拔管后48h需再插管即定義為脫機(jī)失敗[2]。

2 結(jié)果

27例患者撤機(jī)方法分別為：自主呼吸試驗(yàn)（SBT）脫機(jī)20例，間斷停機(jī)法5例，SIMV+PS（同步間歇指令通氣+壓力支持）撤機(jī)法2例。達(dá)脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)4例，分別采用壓力支持自主呼吸模式以及間斷停機(jī)措施，最終成功撤機(jī)3例；1例因心跳驟停而死亡。

3 討論

機(jī)械通氣的原因主要是由于呼吸泵功能絕對(duì)或相對(duì)減弱，以至于不能滿足呼吸負(fù)荷的相對(duì)或絕對(duì)增加，需要一定的機(jī)械通氣輔助才能使呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間達(dá)到一種新的平衡。隨著導(dǎo)致呼吸負(fù)荷的各種因素被逐步解除或明顯改善，患者的呼吸能力又足以克服呼吸阻力，獨(dú)立完成自主呼吸，就不再需要機(jī)械通氣，此時(shí)就應(yīng)考慮盡早撤機(jī)。常用撤機(jī)法包括：直接停機(jī)、T管法、間斷停機(jī)法、SIMV（同步間歇指令通氣）法、PS（壓力支持）法、SIMV+PS法，目前比較推崇的是自主呼吸試驗(yàn)。Esteban等對(duì)546例患者研究顯示，有84%耐受SBT的患者撤機(jī)成功。其它研究也證實(shí)了能耐受SBT的患者撤機(jī)成功率在96%～77%[3]。對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣（一般指21d以上）的患者，通過(guò)SBT判斷撤機(jī)的準(zhǔn)確度較差，因?yàn)榛颊叱４嬖诤粑U用性萎縮和肌無(wú)力 ，特別是耐力下降更為顯著，即使通過(guò)SBT，撤機(jī)后維持自主呼吸的時(shí)間可能也較短。此時(shí)強(qiáng)化呼吸肌肌力和耐力鍛煉則更有利于撤機(jī)成功[4]。外科術(shù)后、心肺復(fù)蘇、支氣管哮喘、藥物、電解質(zhì)紊亂等短期機(jī)械通氣患者（<48h），致機(jī)械通氣因素多為一過(guò)性異常，經(jīng)適當(dāng)處理后多會(huì)迅速改善，比較容易脫機(jī)。因此我科對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、可能合并呼吸肌無(wú)力、呼吸肌萎縮的患者采取個(gè)體化撤機(jī)方案，而不是單純依據(jù)自主呼吸試驗(yàn)；因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、估計(jì)短期（1w）不能撤離呼吸機(jī)的患者，選擇行氣管切開，當(dāng)達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)采取保留氣管套管脫機(jī)法。27例患者中通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)（SBT）脫機(jī)20例，間斷停機(jī)法5例，SIMV+PS（同步間歇指令通氣+壓力支持）撤機(jī)法2例。

達(dá)上述脫機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)4例，分別采用壓力支持自主呼吸模式以及間斷停機(jī)措施，最終成功撤機(jī)3例；1例因心跳驟停而死亡。其中2例均存在基礎(chǔ)肺疾病及氣道阻塞性疾病，導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生和加重的因素主要是感染、氣道阻塞、呼吸機(jī)疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良，這些因素多共同作用，處理較困難。即使完全控制誘發(fā)因素，肺功能也不能恢復(fù)正常，甚至達(dá)不到基礎(chǔ)水平，容易發(fā)生呼吸機(jī)依耐和撤機(jī)困難。針對(duì)這些病理生理特點(diǎn)，在積極改善心肺功能、消除誘發(fā)因素、合理營(yíng)養(yǎng)治療基礎(chǔ)上，分別采用壓力支持自主呼吸模式加間斷停機(jī)措施，強(qiáng)化呼吸肌肌力和耐力鍛煉最終均成功撤機(jī)。1例2次因心力衰竭、嚴(yán)重心律失常人導(dǎo)致撤機(jī)失敗。分析其原因如下：嚴(yán)重顱腦損傷、顱內(nèi)高壓等腦部疾病致心肌缺血缺氧、心律失常等繼發(fā)性心臟損傷；腦部疾病引起自主神經(jīng)功能失調(diào)，對(duì)心臟的控制與調(diào)節(jié)會(huì)發(fā)生紊亂；老年患者心臟代償功能減退；電解質(zhì)紊亂；原有心功能不全者撤離呼吸機(jī)后可因前后負(fù)荷增加致心衰加重。本例患者在積極治療原發(fā)病、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂基礎(chǔ)上逐漸降低呼吸機(jī)支持壓力、頻率，采用壓力支持加自主呼吸法最終逐漸脫機(jī)。因心跳驟停而死亡者，分析主要原因在于痰栓形成嚴(yán)重阻塞氣道。

預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)較多，主要包括一般情況、動(dòng)脈血?dú)?、氣道閉合壓、最大吸氣壓、肺活量、呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、呼吸指數(shù)等。上述單一指標(biāo)都有較高的預(yù)測(cè)成功率，也有不同的失敗率，事實(shí)上不同疾病和不同個(gè)體之間都有一定的差異，用單一指標(biāo)預(yù)測(cè)所有疾病是不科學(xué)的，也是不現(xiàn)實(shí)的，故掌握撤機(jī)原則很重要。撤機(jī)原則為：原發(fā)病或誘發(fā)因素基本控制或明顯改善，生命體征穩(wěn)定，有合適的中樞興奮性，有一定的呼吸機(jī)肌力量和耐力，低濃度吸氧條件下動(dòng)脈血?dú)饣痉€(wěn)定，氧分壓≥60 mmHg，pH>7.3。其中低濃度吸氧條件下，患者能較穩(wěn)定自主呼吸2h，動(dòng)脈血?dú)饣痉€(wěn)定，說(shuō)明患者呼吸反射各個(gè)部位的功能皆足以維持自主呼吸，可撤機(jī)。撤機(jī)是呼吸機(jī)的逐漸撤離過(guò)程，也是呼吸肌力量和耐力逐漸鍛煉的過(guò)程。由于呼吸是一種持續(xù)的呼吸肌運(yùn)動(dòng)過(guò)程，故撤機(jī)過(guò)程應(yīng)有適當(dāng)?shù)暮粑∮?xùn)練計(jì)劃。為達(dá)到最佳效果，呼吸肌訓(xùn)練應(yīng)該有適當(dāng)?shù)姆N類、強(qiáng)度、時(shí)間和計(jì)劃。①使患者在適當(dāng)?shù)暮粑?fù)荷基礎(chǔ)上呼吸，出現(xiàn)輕微的疲勞感即終止呼吸肌鍛煉；②通過(guò)增加呼吸負(fù)荷或增加停機(jī)時(shí)間，逐漸增大呼吸肌訓(xùn)練的強(qiáng)度；③由于每次呼吸肌訓(xùn)練效果是短暫的，故應(yīng)保持一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，以維持呼吸肌訓(xùn)練效果。我們常用的撤機(jī)方案中除自主呼吸試驗(yàn)外，其它撤機(jī)方案均可滿足逐漸鍛煉呼吸肌力量和耐力效果。因此在掌握脫機(jī)原則前提下，針對(duì)影響撤機(jī)的病理和病理生理因素，結(jié)合患者實(shí)際臨床表現(xiàn)，個(gè)體化采用多種撤機(jī)方案，方能確保成功撤離呼吸機(jī)，減少并發(fā)癥發(fā)生，更好發(fā)揮機(jī)械通氣的治療優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱蕾.機(jī)械通氣[M].3版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012，6：292.

[2]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].2版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：385-386.

[3]Esteban A，Alia I，Gordo F，et al.Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-Tube or pressure support ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，156：459-465.

[4]朱蕾.機(jī)械通氣[M].3版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012，6：291.

編輯/成森