摘要：糖尿病腎病是糖尿病代謝異常引發(fā)的腎小球硬化癥，也是其全身微血管病的組成部分。在歐美等國家，糖尿病腎病是腎臟替代治療的首要病因，約占1/2。在我國是繼腎小球疾病之后第二位構(gòu)成終末期腎病常見病因[1]。血管通路是終末期腎病患者進(jìn)行血液凈化治療得以成功的必要條件 ，而要維持性血液透析患者血管通路最好的方式則是動靜脈內(nèi)瘺。糖尿病腎病多發(fā)于中老年患者，長期高血糖、高血壓、高血脂、低蛋白血癥，大多存在廣泛的血管病變，血管壁厚、脆、彈性差，穿刺點(diǎn)易感染，瘺管易堵塞等特點(diǎn)，使內(nèi)瘺的制作、穿刺及護(hù)理帶來一定難度，正確的維護(hù)和使用內(nèi)瘺對延長內(nèi)瘺使用期限及患者的生命時(shí)間有重大意義。本文就糖尿病腎病內(nèi)瘺護(hù)理進(jìn)展做以綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；血液透析；內(nèi)瘺護(hù)理

1術(shù)前護(hù)理

宗斌華[2]認(rèn)為糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者腎小球?yàn)V過率<20 ml/min，肌酐>500 μmol/L 時(shí)，護(hù)理人員在手術(shù)前應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，以節(jié)省插臨時(shí)導(dǎo)管的時(shí)間及降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程及注意事項(xiàng)等，消除患者緊張情緒及恐懼心理，指導(dǎo)患者對術(shù)側(cè)肢體的保護(hù)并取得患者的合作。

2術(shù)后護(hù)理

術(shù)后必須嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺震顫、術(shù)口有無滲血、紅腫，肢端皮膚顏色及溫度等情況。術(shù)后抬高術(shù)側(cè)上肢，注意保暖，避免術(shù)側(cè)肢體受壓。確保局部干燥，預(yù)防感染。出現(xiàn)震顫減弱甚至消失，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。伍綺劍[3]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的血管壁較脆且薄，需進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。如術(shù)后24 h進(jìn)行造瘺手臂手指功能鍛煉；術(shù)后3 d 起，用紅外線燈熱療；1 w后每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球；術(shù)后2 w拆線后，傷口愈合良好，可在術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)處捆扎止血帶等。功能鍛煉時(shí)注意動作輕柔，握拳力度由小到大，逐步增加強(qiáng)度。

3使用期間護(hù)理

3.1使用時(shí)機(jī)內(nèi)瘺要等到靜脈完全動脈化后才能使用，至少需要4 w。最好等待8～12 w再開始穿刺，穿刺前先做血管彩超，血流達(dá)到600 ml/min以上，觸摸震顫強(qiáng)烈方可使用。夏 熒[5]對老年糖尿病腎病血透患者內(nèi)瘺護(hù)理研究顯示，糖尿病腎病患者因?yàn)槟挲g比較大，血管營養(yǎng)相對較差，所以血管內(nèi)瘺成熟的時(shí)間也相應(yīng)的會比較慢，過早的使用則會因?yàn)閮?nèi)瘺沒有成熟，血管的充盈比較差，使得內(nèi)瘺受損，也不利于內(nèi)瘺的長期使用。 因此，內(nèi)瘺的啟用還應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及內(nèi)瘺的具體情況而定，而不能根據(jù)時(shí)間的長短來定。

3.2穿刺護(hù)理 穿刺前先觀察內(nèi)瘺血管走向，評估穿刺部位皮膚情況， 然后摸清所穿刺血管管壁的厚薄、彈性及深淺。何春燕[6]提出，因糖尿病腎病患者血管原因，應(yīng)選擇技術(shù)好、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行穿刺。尤其是對老年患者，最好固定一名醫(yī)生穿刺，保證成功率，減少血管損傷概率。石翠等[7]總結(jié)認(rèn)為穿刺點(diǎn)的選擇尤為重要，應(yīng)選擇與吻合口之上相距5 cm 以上，防止狹窄的發(fā)生。穿刺時(shí)應(yīng)將針頭與血管的上方呈30°夾角進(jìn)針，動靜脈之間穿刺應(yīng)保持10 cm 以上距離。穿刺的部位應(yīng)避免同一部位反復(fù)穿刺。

3.3透析后護(hù)理 糖尿病腎病患者血管壁較脆且薄，壓迫不當(dāng)則易引起內(nèi)瘺閉塞，因此采用正確的止血方法最為重要。童小珍[8]提出拔針時(shí)動作要輕快，在針要拔出時(shí)迅速加壓。囑患者透析結(jié)束后，要多觀察穿刺處，待針眼處不在滲血時(shí)，先解除靜脈穿刺處的壓力，若不出血再解除動脈穿刺處的壓力。首次應(yīng)用內(nèi)瘺透析后，患者在透析室壓迫止血后才能離開。

4常見并發(fā)癥

4.1血栓形成 糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）患者血管條件差， 血液黏稠度高，反復(fù)穿刺易致血管壁增生及纖維化極易形成血栓和吻合口狹窄。馬燕娟等[9]總結(jié)以下預(yù)防措施：避免過早使用內(nèi)瘺，止血時(shí)要注意按壓的力度和時(shí)間，彈力繃帶包扎不宜過緊。囑患者保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓，需加強(qiáng)營養(yǎng)，對血液高凝患者予以適當(dāng)?shù)目鼓委?。?dāng)出現(xiàn)皮下血腫或血管硬結(jié)時(shí)，可外涂喜療妥按摩后熱敷或行理療處理。如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管處疼痛，搏動、震顫及雜音減弱，需保持鎮(zhèn)定，可以在用熱毛巾熱濕敷的同時(shí)趕往醫(yī)院進(jìn)一步處理。

4.2內(nèi)瘺感染 糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）患者抵抗力差，加上內(nèi)反復(fù)穿刺，內(nèi)瘺極易發(fā)生感染。護(hù)理人員應(yīng)提高穿刺水平，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作原則， 防止醫(yī)源性感染。楊玲[10]建議穿刺點(diǎn)消毒的范圍應(yīng)>5 cm。下鋪無菌治療巾，穿刺成功后用輸液貼固定，暴露外面的針根部分，用輸液貼含有無菌小紗布的部分覆蓋，這樣既能保護(hù)針眼，又能防止?jié)B血，回血時(shí)用無菌紗布直接按壓含有無菌紗布的輸液貼上，減少針眼污染機(jī)會。 患者多數(shù)有末梢神經(jīng)炎，加上尿毒癥毒素的刺激，皮膚瘙癢比較嚴(yán)重，應(yīng)指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，防止抓傷，在穿刺創(chuàng)面還沒有痊愈的情況下，不能沐浴。

5健康教育

保持內(nèi)瘺的通暢不僅對護(hù)士的技術(shù)和責(zé)任心有較高要求，更需要患者自己的愛護(hù)及仔細(xì)的觀察，才能夠盡量延長內(nèi)瘺的壽命。對于缺乏醫(yī)學(xué)常識、依從性并不高的大多數(shù)患者來說健康教育是極為重要的工作。許雪芳[11]的報(bào)道中總結(jié)多元宣教方式：通過①發(fā)放宣教卡片和手冊；②開展1次/月專題講座；并在血透室現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)和宣教；④做好媒體和墻報(bào)宣傳工作；⑤出院后進(jìn)行電話咨詢及家庭隨訪等宣教方式針對患者進(jìn)行個(gè)體化、多元化的健康教育，提高患者的自我保健及疾病的預(yù)防意識， 從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。付琴等[12]將臨床路徑運(yùn)用到健康教育中，護(hù)士按照既定計(jì)劃系統(tǒng)的、針對性的主動為患者進(jìn)行有目的、有預(yù)見性的持續(xù)性教育。既能提高護(hù)理人員的工作效率，同時(shí)也有助于降低并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生。

6有效管理措施

馮睿婧[13]認(rèn)為采用PDCA循環(huán)護(hù)理管理形成管理、控制、監(jiān)測一體化，能夠改善護(hù)理質(zhì)量，提高血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者的自護(hù)能力，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量 。糖尿病腎病患者抵抗力差，血管條件差，并發(fā)癥多，護(hù)理難度大，科學(xué)合理的保護(hù)和使用內(nèi)瘺是護(hù)理工作的重點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)有高度責(zé)任心，采取適當(dāng)護(hù)理措施，保護(hù)好內(nèi)瘺血管和皮膚，把握好開始使用時(shí)機(jī)，保證穿刺成功率，及時(shí)有效干預(yù)及處理內(nèi)瘺使用中出現(xiàn)的護(hù)理問題，保證充足血流量達(dá)到充分透析，延長內(nèi)瘺使用期限提高患者的生活質(zhì)量[14-15]。而進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育和建立完善有效、規(guī)范的護(hù)理體系將是今后努力的方向。

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