摘 要：近年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療損害糾紛不斷增多。如何更好地解決醫(yī)療糾紛，關(guān)系到醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和醫(yī)患關(guān)系的改善。從現(xiàn)有醫(yī)療損害法律規(guī)范著手，針對醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用“二元化”、舉證難等問題，從完善立法工作、改革司法鑒定制度、建立醫(yī)療保險制度等多個角度進行了完善醫(yī)療損害賠償制度的思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害;賠償糾紛;侵權(quán)責任法;醫(yī)療損害賠償法

中圖分類號：D923 " 文獻標志碼：A " 文章編號：1002-2589（2015）20-0054-02

醫(yī)療損害賠償糾紛圍繞的是醫(yī)療損害。醫(yī)療損害，指由醫(yī)療行為導致患者承擔的不良后果。醫(yī)療損害并不必然導致醫(yī)療損害責任。只有在醫(yī)療過程中存在過失，且該過失導致醫(yī)療損害，兩者有因果關(guān)系時，才會產(chǎn)生醫(yī)療損害責任。簡言之，醫(yī)療損害賠償?shù)那疤釛l件是醫(yī)療行為存在過錯。

一、醫(yī)療損害賠償概述

（一）概念分析

醫(yī)療損害，指一種不良后果，既包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯等醫(yī)療過失給患者造成的不良后果，也包括因為并發(fā)癥、醫(yī)療意外、患者不配合導致的不良后果。醫(yī)療損害賠償，指醫(yī)療損害發(fā)生后，由于醫(yī)療行為對患者產(chǎn)生不利的事實，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依法給予患者一定的經(jīng)濟賠償。

（二）醫(yī)療損害賠償?shù)姆梢?guī)范

1.法律

《民法通則》第106條第2款規(guī)定：“公民、法人由于過錯侵害國家、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的應(yīng)當承擔民事責任?！钡?19條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用;造成死亡的，并應(yīng)當支付喪葬費、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費等費用”[1]27。這是承擔醫(yī)療損害責任的基本法律依據(jù)。

2.條例

《醫(yī)療事故處理條例》是針對醫(yī)療事故處理的一部重要法規(guī)，其對醫(yī)療事故鑒定、損害賠償?shù)确矫孀隽嗽敿毜囊?guī)定。對于妥善解決醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益具有重要的意義。其次還有《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《人體器官移植條例》等。

3.司法解釋

關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)南嚓P(guān)司法解釋有《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。

二、醫(yī)療損害賠償制度的現(xiàn)存問題

（一）法律適用的“二元化”問題

我國醫(yī)療損害法律適用“二元化”，指《民法通則》與《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱條例）及有關(guān)司法解釋中關(guān)于人身損害賠償?shù)囊?guī)定有所不同[1]50。

1.賠償項目及賠償數(shù)額

《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第18條至29條，規(guī)定了12個賠償項目，對精神撫慰金和死亡賠償金的賠償都做出了規(guī)定。《條例》第50條規(guī)定了11個賠償項目，不包括死亡賠償金。由于賠償項目的不同，根據(jù)《民法通則》計算的賠償數(shù)額，通常要高于按照《條例》所計算的數(shù)額。

2.法律適用

同為醫(yī)療損害賠償案件，有些法院適用《民法通則》及相關(guān)司法解釋，有些法院依據(jù)《條例》做出判決，導致賠償結(jié)果和賠償數(shù)額的不同。法律“二元化”的局面不僅導致法官審理案件時的法律適用難題，也導致了社會對司法的不信任。

（二）醫(yī)療損害鑒定的問題

我國關(guān)于醫(yī)療損害責任鑒定有兩類：醫(yī)療損害司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是由醫(yī)學會組織鑒定專家組，對是否達到醫(yī)療事故等級做出醫(yī)學技術(shù)認定，實行集體負責制。醫(yī)療損害司法鑒定，主要是對損害結(jié)果、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的原因力進行鑒定和分析[2]，實現(xiàn)鑒定人負責制。兩種鑒定方式存在以下問題。

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由醫(yī)學會組織。醫(yī)學會的鑒定專家們多數(shù)來自各醫(yī)療機構(gòu)，即鑒定專家與醫(yī)療機構(gòu)存在雇傭關(guān)系，患者可能會對鑒定結(jié)論的公正性產(chǎn)生猜疑[2]。醫(yī)療損害司法鑒定，實行個人負責制。對鑒定人的專業(yè)知識和專業(yè)背景有很高的要求，個人負責制容易造成人們對鑒定結(jié)論的權(quán)威性和專業(yè)性的質(zhì)疑。

第二，兩種鑒定方式產(chǎn)生不同的鑒定結(jié)果。首先，法官如何在兩種鑒定結(jié)論中做出公平公正的采用，選擇不同的鑒定結(jié)果必然導致判決結(jié)果的不同。其次，司法鑒定在確定責任分配、確定過錯方面沒有統(tǒng)一的標準。

（三）醫(yī)療損害舉證的問題

在醫(yī)療損害賠償案件的訴訟過程中，證據(jù)起著至關(guān)重要的作用。各項法規(guī)對于醫(yī)療損害歸責原則做了不同規(guī)定：《醫(yī)療事故處理條例》第2條規(guī)定適用過錯責任原則。最高院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項規(guī)定的是過錯推定原則?！肚謾?quán)責任法》第54條規(guī)定了過錯責任原則，及第58條規(guī)定附條件的過錯推定責任原則。相比于司法解釋，《侵權(quán)責任法》加重了患者的舉證責任。由于患者在醫(yī)療專業(yè)知識和信息上的劣勢，患者對醫(yī)生過錯承擔舉證責任，而患者在醫(yī)學知識和治療信息上的劣勢地位，決定了其對醫(yī)生過錯舉證的艱難。

（四）醫(yī)療損害賠償范圍和賠償標準問題

對于醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶蜆藴蕟栴}，我國《侵權(quán)責任法》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱解釋）和《醫(yī)療事故處理條例》等都沒有做出統(tǒng)一規(guī)定。

1.賠償范圍

首先，《條例》規(guī)定了精神損害賠償金，《解釋》的第1條規(guī)定在醫(yī)療事故損害賠償中，對患者權(quán)利實施的侵害行為，患者及其親屬都可以請求精神損害賠償。其次，從賠償項目的數(shù)量上看，《條例》對賠償項目的規(guī)定沒有營養(yǎng)費和死亡賠償金兩項?！肚謾?quán)責任法》所規(guī)定的賠償項目沒有被撫養(yǎng)人生活費一項。

2.賠償標準

各項法律法規(guī)對于醫(yī)療損害賠償規(guī)定了不同的賠償項目，即使規(guī)定相同的賠償項目也有不同的賠償標準。如關(guān)于精神損害撫慰金的規(guī)定，《條例》嚴格限制精神損害撫慰金，賠償數(shù)額較低。對于造成患者死亡的醫(yī)療事故，按照上年度居民平均生活費計算，最長賠償6年?！督忉尅芬?guī)定的最長賠付年限為20年，兩者之間14年的時間差，必然是可觀的賠償金額差距。

三、完善醫(yī)療損害賠償制度的法律思考

（一）統(tǒng)一醫(yī)療損害賠償?shù)姆梢?guī)范

法律適用“二元化”、醫(yī)療損害賠償范圍及賠償標準的“二元化”問題，其根源在于法律規(guī)范與行政規(guī)定的不一致。解決這一問題，需制定統(tǒng)一的法律規(guī)范。鑒于目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，制定一部專門處理醫(yī)療損害賠償?shù)摹夺t(yī)療損害賠償法》尤為重要。關(guān)于醫(yī)療損害賠償法的內(nèi)容，有如下建議。

1.立法目的在于保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益

對于在醫(yī)療損害賠償中的細則作詳細規(guī)定，同時對于醫(yī)患雙方的權(quán)益在不同法律法規(guī)中的不同規(guī)定整理統(tǒng)一。由于患者的醫(yī)學知識和信息的劣勢，《醫(yī)療損害賠償法》應(yīng)對此有所傾斜，規(guī)定醫(yī)方應(yīng)對患者做出詳細的解釋、并提供最新的治療信息，不允許有任何欺騙行為。

2.統(tǒng)一賠償范圍和賠償標準

《醫(yī)療損害賠償法》應(yīng)以《民法通則》的基本內(nèi)容為中心，與其立法精神、立法原則應(yīng)保持一致。同時，將《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》中的精華部分加以吸收。醫(yī)療損害賠償法的內(nèi)容要盡可能具體，統(tǒng)一醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶?、賠償項目和賠償標準。對于賠償項目，筆者認為為更好地保障患者權(quán)益，應(yīng)加入精神損害賠償和死亡賠償金。對于賠償標準，必須統(tǒng)一標準，避免“同命不同價”現(xiàn)象的發(fā)生。

3.統(tǒng)一歸責原則和舉證責任

筆者認為，醫(yī)療損害賠償應(yīng)適用過錯推定原則。由于醫(yī)方掌握著患者的全部醫(yī)療資料和檔案，易于搜集和取得證據(jù)，醫(yī)方有更強的舉證能力。適用過錯推定責任，解決的不僅是歸責原則的問題，也解決了舉證的問題。法律內(nèi)容的統(tǒng)一主要的在于各項法律法規(guī)之間的統(tǒng)一建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的醫(yī)療損害賠償制度。

4.保留一定的預見性

社會是發(fā)展變化的，法律一旦制定出來，其內(nèi)容就相對固定。法律規(guī)定的再詳盡，也無法滿足日新月異的社會現(xiàn)象發(fā)展變化?！夺t(yī)療損害賠償法》應(yīng)盡可能具體的同時，也要留有余地，有一定的預見性，以方便在日后的司法實踐中更好地適用[3]。

（二）完善醫(yī)療損害賠償鑒定制度

我國目前的醫(yī)療損害賠償鑒定制度，包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定。兩種鑒定方法可能會產(chǎn)生不同的鑒定結(jié)論，最終導致不同的判決結(jié)果。

1.建立由司法行政機關(guān)管理的醫(yī)療損害鑒定機構(gòu)

目前，兩種鑒定機構(gòu)的存在容易導致混亂的局面，將醫(yī)療損害司法鑒定轉(zhuǎn)化為由司法行政機關(guān)管理的鑒定機構(gòu)。鑒定機構(gòu)與醫(yī)務(wù)機關(guān)之間沒有隸屬關(guān)系，鑒定機構(gòu)不受地域范圍的限制。鑒定人員的組成，應(yīng)避免從醫(yī)療機構(gòu)選擇鑒定專家，保持專家背景的純潔性。例如在機動車交通事故案件中，由法院通過搖號的方式選擇鑒定機構(gòu)，選擇的隨機性保證了鑒定結(jié)果的公正客觀性。這種搖號模式在醫(yī)療損害鑒定中值得推廣。

2.規(guī)范鑒定程序和鑒定內(nèi)容

鑒定機構(gòu)的結(jié)論直接影響法院的判決，鑒定程序的規(guī)范性和鑒定內(nèi)容的公正性很重要?！夺t(yī)療損害賠償法》應(yīng)規(guī)定具體的鑒定程序。鑒定內(nèi)容的范圍，如同損害賠償?shù)姆秶粯?，都需要做出明確的規(guī)定。建立鑒定專家責任制，對于鑒定書中迷糊的結(jié)論應(yīng)發(fā)回重新鑒定，保證鑒定結(jié)果的準確性。對于虛假鑒定的，追究其相應(yīng)的行政責任和刑事責任。

（三）建立強制性醫(yī)療責任保險制度

醫(yī)療活動是一項高技術(shù)、高科技的活動，不可避免地存在醫(yī)療風險。針對醫(yī)療風險問題，專家學者們呼聲最高的就是醫(yī)療風險分擔體制，即建立醫(yī)療責任保險制度。醫(yī)療責任保險，是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與保險公司訂立醫(yī)療責任保險合同，將醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員過失造成的醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移給保險公司。

機動車交通事故責任強制保險，是我國首個由國家法律規(guī)定實行的強制保險制度。機動車交強險和商業(yè)險實行后對于交通事故糾紛的解決、受害人的經(jīng)濟賠付和醫(yī)療救治、化解矛盾都有積極的意義。醫(yī)療行為如同駕駛機動車，都有一定的風險性，建立強制保險制度對于化解醫(yī)療機構(gòu)的風險、保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、改善醫(yī)患關(guān)系都有積極的意義。在推行醫(yī)療責任強制保險制度的同時，應(yīng)倡導患者自愿加入醫(yī)療損害意外險，以便發(fā)生糾紛后更好地保障自身權(quán)益。

（四）建立第三方調(diào)解機構(gòu)

醫(yī)療損害發(fā)生后，由于患者在身體上和心靈上都遭受了一定的侵害，從這個角度來說，患者是受害者。從另一個角度來說，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員盡職盡責地履行自己的工作。雙方都有自己的利益立場，如果雙方接受醫(yī)患糾紛調(diào)解機構(gòu)的調(diào)解，將有助于糾紛的和平解決。

四、結(jié)語

醫(yī)療損害賠償法律制度的“二元化”阻卻了社會的公平與正義。我國醫(yī)療損害糾紛的有效解決，不僅需要建立相應(yīng)健全的法律法規(guī)，更應(yīng)該加強創(chuàng)新，建立醫(yī)療保險責任等制度。完善醫(yī)療損害賠償制度，既要保障醫(yī)患利益關(guān)系，也要維護長遠的醫(yī)療利益。

參考文獻：

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