田 霧，任建軍，李春來，李 鑄，胡 康

(1.貴陽市第一人民醫(yī)院肝膽外科，貴州貴陽 550002;2.貴州省松桃縣人民醫(yī)院，貴州 松桃 554100;3.貴州醫(yī)科大學(xué)附院肝膽外科，貴州 貴陽 550004)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽系結(jié)石的5%～15%［1］，手術(shù)治療方法有腹腔鏡膽道探查(LCBDE)或開腹膽道探查(OCBDE)等，LCBDE 屬于微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)指征基本同OCBDE，安全性和有效性均較高［2］，但是2 種術(shù)式均會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷，引起機(jī)體炎性因子白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEUT)、超敏C 反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)發(fā)生變化，反應(yīng)程度與炎性應(yīng)激程度有關(guān)［1］。本研究通過觀察行LCBDE 的不同時(shí)點(diǎn)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者外周血WBC、NEUT、CRP 及IL-6 變化，探討LCBDE 在治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

肝膽外科2012 年9 月～2014 年9 月收治的60 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，男28 例，女32 例;21 ～77 歲，平均(51.06±11.12)歲;術(shù)前經(jīng)腹部B 超、CT 以及核磁共振膽道成像(MRCP)等檢查確診為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石。術(shù)前檢查充分完善并排除手術(shù)禁忌，采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)方法，在患者及家屬知情同意的情況下，根據(jù)手術(shù)方法不同均分為治療組(LCBDE 組)與對(duì)照組(OCBDE 組)。兩組患者在性別、年齡、影像學(xué)檢查等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

治療組采用3 孔法(炎癥較輕時(shí)使用)或4 孔法:3 孔法，先切除膽囊;4 孔法保留膽囊，并暫時(shí)使用鈦夾將膽囊管夾閉，避免膽囊結(jié)石排入膽管，膽囊擬作牽引用;于膽總管前壁無血管區(qū)域縱形剪開長度為0.8 ～1.5 cm 切口，經(jīng)劍突下主操作孔放入電子膽道鏡行膽道探查、聯(lián)合取石網(wǎng)籃取凈膽管內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)無結(jié)石殘留以及膽總管遠(yuǎn)端通暢后，行膽總管一期縫合或放置T 管引流術(shù)，并常規(guī)于Winslow 孔處放置橡膠引流管1 根;腹腔引流管于術(shù)后3 ～5 d 拔除，有T 管者于術(shù)后4 ～6 周行造影檢查，確認(rèn)膽道無結(jié)石后拔除。對(duì)照組:取右上腹直肌切口8 ～10 cm，進(jìn)腹后先行膽囊切除，后打開膽總管，放入電子膽道鏡探查聯(lián)合網(wǎng)籃取凈結(jié)石后放置T 管引流，Winslow 孔處也放置橡膠引流管1根，腹腔引流管一般于術(shù)后3 ～5 d 后拔除，T 管者于術(shù)后2 ～3 周行造影檢查，確認(rèn)膽道無結(jié)石后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

抽取兩組患者入院時(shí)、手術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天及術(shù)后第5 天清晨空腹外周靜脈血檢測WBC、NEUT、IL-6 及CRP 水平，觀察WBC、NEUT、IL-6 及CRP 的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0 進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 表示各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時(shí)、手術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1 天及術(shù)后第5 天的WBC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);兩組患者入院時(shí)NEUT、CRP 及IL-6 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);與入院時(shí)比較，術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1 天兩組患者NEUT、CRP、IL-6 均有升高，術(shù)后第1 天升高最明顯，同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組高于治療組，組間或組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義(P＜0.05);術(shù)后第5 天治療組患者NEUT、CRP 及IL-6 均低于入院時(shí)水平(P ＜0.05)，對(duì)照組患者接近入院時(shí)水平，同時(shí)點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩種術(shù)式患者不同時(shí)期血液WBC、NEUT、IL-6、CRP 水平Tab.1 The WBC，NEUT，IL-6，CRP changes of the two groups in different periods

3 討論

臨床對(duì)炎性因子因子的監(jiān)測可以反映手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷及手術(shù)性應(yīng)激程度［2］。WBC、NEUT、IL-6 及CRP 等炎性因子水平可反映對(duì)機(jī)體的炎性應(yīng)激程度［3－4］。手術(shù)創(chuàng)傷后患者血液WBC、NEUT及CRP 均升高，同時(shí)單核巨噬細(xì)胞被激活，產(chǎn)生IL-6 等細(xì)胞因子，這些促炎細(xì)胞或因子一定程度的升高有利于清除手術(shù)損傷組織，促進(jìn)機(jī)體修復(fù);但是這些細(xì)胞或因子的過多釋放對(duì)術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)不利［6－9］。CRP 是一種機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)在血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，它可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，是臨床上最常用的急性時(shí)相反應(yīng)指標(biāo)，與機(jī)體受到創(chuàng)傷程度成正比。IL-6 是一種介導(dǎo)炎癥損傷、參與免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞因子，它在手術(shù)創(chuàng)傷炎癥急性期可調(diào)控T淋巴細(xì)胞增殖分化、誘導(dǎo)殺傷性T 淋巴細(xì)胞及誘導(dǎo)CRP，IL-6 升高的水平與組織損傷的程度呈正相關(guān)［10］。WBC 的主要作用是吞噬細(xì)菌、防御疾病，在組織損傷、外傷、手術(shù)后及細(xì)菌感染時(shí)可升高。NEUT 具有趨化、吞噬和殺菌作用，在組織損傷、急性感染等時(shí)明顯升高［11］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者WBC、NEUT、CRP及IL-6 在入院時(shí)變化均不明顯(P ＞0.05);與入院時(shí)比較，術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1 天兩組患者NEUT、CRP、IL-6 均有升高，術(shù)后第1 天升高最明顯，同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組高于治療組，組間或組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義(P ＜0.05);術(shù)后第5 天，治療組患者NEUT、CRP 及IL-6 均低于入院時(shí)水平(P ＜0.05)，對(duì)照組患者也接近入院時(shí)水平，同時(shí)點(diǎn)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，說明LCBDE 手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較小，對(duì)機(jī)體損傷也較小，有利于術(shù)后恢復(fù)，LCBDE 治療膽總管結(jié)石對(duì)患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫功能影響較OCBDE 輕。

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