巨大外生性肝細(xì)胞癌1例

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-10-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1258.038.html

孫緒金

(長順縣人民醫(yī)院 放射科， 貴州 長順550700)

[關(guān)鍵詞]癌,肝細(xì)胞； 外生性； 電子計算機斷層掃描； 磁共振成像

[中圖分類號]R735.7[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B

外生性肝細(xì)胞癌是原發(fā)性肝癌的一種特殊類型，臨床較少見，約占原發(fā)性肝癌的0.37%~0.73%[1]。由于外生性肝細(xì)胞癌大多在靠近肝表面膨脹性生長, 阻擋癌組織向外生長的阻力小, 易向肝外突出[2]，臨床醫(yī)生不易診斷，常常需要借助影像學(xué)檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查確診，現(xiàn)報道收治的巨大外生性肝細(xì)胞癌1例。

1臨床資料

患者，男，59歲，因意外發(fā)現(xiàn)腹部包塊進(jìn)行性增大伴體重減輕3月入院。患者無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、偶感腹脹，無腹瀉、便秘，3月來體重減輕約5 kg。查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺未見異常，肝、脾未捫及，雙腎區(qū)無叩痛，腹稍膨隆，右中下腹可捫及10.0 cm × 15.0 cm質(zhì)韌包塊，固定，表面欠光滑，與周圍組織分界尚清楚，有輕壓痛及叩痛，無反跳痛及肌緊張。CT平掃提示右中下腹部巨大混雜密度腫塊，大小約13.0 cm × 15.0 cm，邊緣尚清楚，內(nèi)部密度不均勻，見囊變、壞死、小片狀出血及軟組織密度影(圖1A)。CT增強示：動脈期腫塊明顯不均勻強化(圖1B)，門靜脈期及延遲期對比劑快速清退(圖1C)。腹部CTA示腫塊由肝動脈、腸系膜上動脈、腹壁動脈供血(圖1D)。磁共振成像(MRI)平掃示：腫塊內(nèi)部信號不均，內(nèi)見等、稍長T1和等、稍長T2信號及片狀長T1、長T2信號，提示囊變、壞死)，亦可見短T1、長T2信號(提示出血)，腫塊上部與肝臟臟面分界不清(圖1E、F)，腹腔部分腫塊可見假包膜征。影像診斷：考慮胃腸道外間質(zhì)瘤可能，不除外其它惡性腹膜后腫瘤。實驗室檢查：甲胎蛋白(AFP)﹥1 000 μg/L，HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(+)，HbeAb(-)，Anti-HBc(+)。臨床初步診斷為肝外肝細(xì)胞癌。剖腹探查術(shù)見：腹腔內(nèi)巨大腫塊，與腹腔內(nèi)組織粘連嚴(yán)重，無法分離切除，手術(shù)中取腫塊及腸系膜組織送病理學(xué)檢查。病理結(jié)果示：鏡下腫瘤細(xì)胞呈圓形及多邊形，大小不一，核仁明顯，可見瘤巨細(xì)胞，部分區(qū)域細(xì)胞水腫、氣球樣變，核分裂現(xiàn)象易見，間質(zhì)內(nèi)灶性出血，并見少許淋巴細(xì)胞浸潤；免疫組織化學(xué)結(jié)果示：EMA+、CK+、G1y3+、CK20+、Ki67(10%+)、NSE-、Syn-、CgA-、CK7-、Vi11in-(圖1G、H)。病理診斷為：肝細(xì)胞肝癌。

2討論

外生性肝細(xì)胞癌發(fā)病原因不明，認(rèn)為是先天畸形的肝葉發(fā)生癌、肝附葉發(fā)生癌變、異位肝組織發(fā)生癌變、肝硬化再生結(jié)節(jié)超出肝外并發(fā)生癌變[3]，也有學(xué)者提出異位肝組織發(fā)生癌變不能歸于肝外肝細(xì)胞肝癌[4]。外生性肝癌的CT特點是瘤體一般較大，邊緣較清楚，密度不均勻，內(nèi)部可見囊變、壞死及出血，CT增強掃描具有肝內(nèi)肝細(xì)胞癌“快進(jìn)快出”的強化特點[5]。CT血管成像顯示多支不同的血管供血，如肝動脈、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈及腹壁動脈等，仔細(xì)查找肝動脈及其分支供血是明確診斷外生性肝癌的可靠依據(jù)，若可以顯示腫瘤主要供血動脈來自肝動脈，則為診斷的直接依據(jù)[6-7]。多排螺旋CT使常規(guī)雙期增強后肝動脈成像成為可能, 動脈期的CTA成像可以顯示肝動脈及其分支。在本患者的CT增強檢查中因腫塊巨大，肝左動脈分支、腸系膜上動脈及腹壁動脈遠(yuǎn)端分支均參與了腫瘤供血，其瘤內(nèi)血管溝通成網(wǎng)，

A為CT平掃，B、C為增強CT，D為CTA，E、F為MR平掃和增強，G、H為免疫組織化學(xué) 圖1　外生性肝細(xì)胞癌患者CT、MR及免疫組織化學(xué)結(jié)果 Fig.1　CT,MRI and immunohistochemisty resultss of patients with exogenous hepatocellular carcinoma

CTA上肝動脈未顯示出其優(yōu)勢供血，是造成本次誤診的一個重要原因。MRI平掃及增強除具有顯示病灶內(nèi)信號外，還可發(fā)現(xiàn)鑲嵌征(腫瘤內(nèi)線樣高或低信號影形成鑲嵌樣結(jié)構(gòu)盒假包膜征，外生性肝癌多呈膨脹性生長，常有假包膜形成，顯示為T1WI 低信號，T2WI 高信號或內(nèi)低外高信號環(huán)狀影，內(nèi)層富含纖維組織的膠原層為低信號，外層受壓的小血管和新生膽管為高信號，增強早期包膜無強化，晚期強化為不規(guī)則環(huán)形高信號帶)[8-9]，提高外生性肝細(xì)胞癌診斷的準(zhǔn)確率，本例患者在MR平掃中同樣發(fā)現(xiàn)較為明顯的假包膜征，但因患者未進(jìn)行MRI增強掃描，信息采集不足，是本例患者出現(xiàn)誤診的另一個原因。

因外生性肝癌無特征性癥狀，僅憑簡單臨床癥狀及特殊影像表現(xiàn)作出診斷較難，故對有乙肝病史及肝硬化患者應(yīng)高度警惕，對否認(rèn)上述病史的患者也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。本例外生性肝細(xì)胞癌患者否認(rèn)乙肝病史，且影像檢查時尚無實驗室檢查資料，對診斷該病缺乏有力支持。臨床醫(yī)生根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果(AFP明顯升高，乙肝兩對半呈“大三陽”)結(jié)論明顯向肝外肝細(xì)胞癌傾斜，并在術(shù)后的病理學(xué)檢查中證實。

4參考文獻(xiàn)

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(2015-08-22收稿，2015-09-18修回)

編輯： 吳昌學(xué)