樂文俊，張湘燕，葉賢偉，齊曉嵐，張 程＊＊

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院 呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002;2.貴州省人民醫(yī)院 呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002;3.貴州醫(yī)科大學(xué) 分子生物學(xué)重點實驗室，貴州 貴陽 550004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)以氣流受限不完全可逆為特征，臨床部分COPD 患者可存在對支氣管擴(kuò)張劑治療反應(yīng)良好，氣流受限部分可逆的現(xiàn)象。在2014年相關(guān)診療指南和策略的更新中將這種現(xiàn)象定義為“哮喘－慢阻肺重疊綜合征(asthma－COPD overlap syndrome，ACOS)”［1］。目前已有的研究表明，同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者頻繁加重更常見，病死率更高，醫(yī)療花費更大［2－3］。因此ACOS 已成為重要的公共衛(wèi)生問題。本文對單純COPD 與支氣管擴(kuò)張試驗陽性COPD 患者肺小氣道通氣功能參數(shù)進(jìn)行比較，旨在為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2014 年6 月～12 月住院的單純COPD 患者70例(單純COPD 組)，男性57 例，女性13 例，平均(71.0±9.5)歲;支氣管擴(kuò)張試驗陽性的COPD 患者39 例(擴(kuò)張試驗陽性組)，男性28 例，女性11例，平均(64.3±13.8)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)［4］，兩組經(jīng)治療后，患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀輕微，達(dá)到穩(wěn)定期狀態(tài)，進(jìn)行下列檢測。

1.2 方法

1.2.1 肺功能測定 測定肺通氣功能前休息15 min，用德國耶格全自動肺功能儀(VIASYS)測定各項通氣功能基礎(chǔ)值;接著吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200 μg，15 min 后重復(fù)測試肺功能各項指標(biāo)。測試過程在專業(yè)人員的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照肺功能檢查指南操作［5－6］。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)等一般資料，統(tǒng)計兩組患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前后的第1 秒用力呼氣量占預(yù)計值百分比(FEV1%)、1 秒率(FEV/FVC%)、最大呼氣中期流量(MMEF)、50%肺活量時的最大呼氣流速(FEF50%)、25%肺活量時的最大呼氣流速(FEF25%)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各項肺功能參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組性別分布用檢驗進(jìn)行比較，其余項目采用兩樣本均數(shù)t檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

擴(kuò)張試驗陽性組患者年齡＜單純COPD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);但兩組患者性別、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。吸入沙丁胺醇前擴(kuò)張試驗陽性組MMEF、FEF50%、FEF25%低于單純COPD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);但吸入沙丁胺醇后兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況Tab.1 General condition of patients in the two groups

表2 兩組患者吸入沙丁胺醇前后肺功能指標(biāo)Tab.2 Lung function indexes of patients in two groups before and after inhalation of salbutamol

3 討論

小氣道是指內(nèi)徑2 mm 以下的氣道，其數(shù)量非常多，總橫截面積非常大，但對氣流的阻力僅占總阻力的20%以下。當(dāng)其早期發(fā)生病變時，臨床上可無癥狀和體征，通氣功能改變也不顯著，F(xiàn)VC、FEV1 及FEV1/FVC 可在正常范圍內(nèi)，僅表現(xiàn)為呼氣中、后期氣體流速受限，因此被認(rèn)為屬于“靜息區(qū)”［7］，易被忽視。研究顯示，小氣道基礎(chǔ)直徑的減少是氣道高反應(yīng)性的機(jī)制之一［8］，這或許能解釋部分COPD 患者的氣流受限持續(xù)存在，但也存在和哮喘發(fā)作時相似的支氣管舒張劑反應(yīng)。目前，關(guān)于COPD 并支氣管擴(kuò)張試驗陽性患者的小氣道功能的作用，國內(nèi)外尚缺乏系統(tǒng)的研究。

本研究結(jié)果顯示支氣管擴(kuò)張試驗陽性組患者年齡＜單純COPD 組，但吸入支氣管擴(kuò)張劑以前，反映小氣道功能改變的指標(biāo)MEF50%、MEF25%及MMEF 反而低于單純COPD 組，提示COPD 并支氣管擴(kuò)張試驗陽性的患者發(fā)病可能相對較早，其小氣道功能減退也相對更快，更容易導(dǎo)致肺功能減退，在相對短的時間內(nèi)形成COPD。本研究結(jié)果還表明，吸入支氣管擴(kuò)張劑后擴(kuò)張試驗陽性組上述小氣道功能指標(biāo)與治療前比較顯著改善，但和單純COPD 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這在說明支氣管擴(kuò)張試驗陽性COPD 患者小氣道對擴(kuò)張劑治療反應(yīng)敏感，治療效果好，可改善患者的生活質(zhì)量同時，還提示延誤早期積極有效的干預(yù)處理，擴(kuò)張試驗陽性的COPD 患者即便給予較好的治療其小氣道功能仍然和單純COPD 組相似，不可能接近正常水平。因此，臨床擴(kuò)張試驗陽性的COPD 患者早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)非常必要，可延緩患者整個氣道功能的惡化，從而改善其預(yù)后。

臨床上一直在尋找有效的治療方法，試圖延緩COPD 患者整個氣道功能的進(jìn)行性下降。隨著可溶性氫氟烷烴(HFA)技術(shù)的引入，產(chǎn)生顆粒大小約為1 μm 的壓力定量氣霧吸入器(pMDI)的應(yīng)用已成為可能，未來通過使用能同時沉積在近端和遠(yuǎn)端小氣道的小顆粒壓力定量氣霧吸入劑來治療COPD 能產(chǎn)生額外的臨床獲益。

［1］孫永昌.哮喘－慢阻肺重疊綜合征指南解讀［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2014(4):325－329.

［2］Amir AZ，Michael S，Andrew C，et al.The Asthma－COPD Overlap Syndrome:A Common Clinical Problem in the Elderly［J］.Journal of Allergy，2011(2011):861－926.

［3］Syaya FT，Dongyi D，Akazawa MO，et al.Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population［J］.Chest，2008(134):14－19.

［4］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2014(2):67－80.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組.肺功能檢查指南(第2 部分):肺量計檢查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014(7):481－486.

［6］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能專業(yè)組.肺功能檢查指南(第4 部分):支氣管舒張試驗:肺量計檢查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014(9):655－658.

［7］Aljassim F，Robinson PD，Sigurs N，et al.A whisper from the silent lung zone［J］.Pedistric Pulmonology，2009(8):829－832.

［8］Sturton G，Perason C，Barnes PJ.Small airway:an important but neglected target in treatment of obstructive airway disease［J］.Trends Pharnacol Sci，2008(7):340－345.