雙艷平

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中用于解決異常分娩的重要手段。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母嬰臨床結(jié)局的影響已受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，尤其是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)存在著諸多對(duì)母嬰不利的因素，手術(shù)難度及術(shù)后母嬰并發(fā)癥明顯增多，這引起了越來越多產(chǎn)科工作者的重視［1］。為進(jìn)一步探討不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響，本文將我院2010 年1 月至2013 年6 月不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010 年1 月至2013 年6月收治的第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)76 例產(chǎn)婦臨床病例資料(觀察組)進(jìn)行分析，年齡20 ～35 歲，平均(25.6 ±3.8)歲;妊娠37 ～41 周，平均(39.9 ±2.4)周。另選擇同期76 例第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡19 ～36 歲，平均(26.8 ±3.7)歲;妊娠37 ～42 周，平均(38.6 ±2.9)周。2 組孕婦均無(wú)產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，手術(shù)指征為下列之一:胎兒窘迫、相對(duì)頭盆不稱、持續(xù)性枕后位、胎頭下降停滯、先兆子宮破裂。第二產(chǎn)程組(觀察組)指子宮口開全后進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組為子宮口未開全前進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。2 組孕婦年齡、孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法 手術(shù)方法均為持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下腹膜內(nèi)子宮下段橫切口、腹壁橫切口。比較2 組產(chǎn)婦的產(chǎn)程特點(diǎn)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和新生兒窒息率。產(chǎn)程曲線異常、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:潛伏期超過16 h 為潛伏期延長(zhǎng);在宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程時(shí)，胎頭下降速度初產(chǎn)婦小于1 cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦小于2 cm/h 為胎頭下降延緩;減速期后胎頭下降停止大于1 h 為胎頭下降停滯;活躍期超過8 h 為活躍期延長(zhǎng)。胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血超過1 000 ml 為產(chǎn)后出血;分娩24 h 以后的10 d 內(nèi)，每日測(cè)量體溫4 次，間隔時(shí)間4 h，有2 次體溫≥38℃(口表)為產(chǎn)后病率。新生兒窒息是以新生兒出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射、及皮膚顏色為依據(jù)，進(jìn)行阿普加評(píng)分，每項(xiàng)為0 ～2 分，滿分為10 分。8 ～10 分屬正常新生兒，4 ～7 分為輕度窒息，0 ～3 分為重度窒息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)程特點(diǎn)比較 觀察組胎頭下降延緩、胎頭下降停滯、活躍期延長(zhǎng)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2 組剖宮產(chǎn)產(chǎn)程特點(diǎn)比較 n =76，例(%)

2.2 不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)并發(fā)癥比較 觀察組產(chǎn)婦的胎頭娩出困難、子宮切口撕傷、子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血率、術(shù)后病率、腹部切口感染率等并發(fā)癥發(fā)生高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率比較 n =76，例(%)

2.3 2組新生兒窒息率比較 觀察組新生兒的的窒息率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2 組新生兒窒息率比較 n =76，例(%)

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥增加的因素 近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，為避免母嬰損傷，剖宮產(chǎn)率在不斷上升，術(shù)中術(shù)后母嬰各種并發(fā)癥也隨之相應(yīng)增多。研究表明，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)母體損傷的危險(xiǎn)與第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)明顯增加［3］。觀察組母嬰并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組，分析并發(fā)癥增加的因素如下:第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)胎頭位置低、胎頭深定，導(dǎo)致胎頭娩出困難。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)因術(shù)中取頭困難、子宮切口位置偏低、手術(shù)過遲子宮下段過度延伸及胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫至肌壁變薄水腫缺乏彈性，均可導(dǎo)致子宮切口撕傷，嚴(yán)重者可傷及輸尿管和膀胱。因產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)，體力不支，產(chǎn)婦全身衰竭，且胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫子宮下段使子宮下段過度菲薄、充血水腫、缺乏彈性，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)因容易發(fā)生子宮收縮乏力，加之子宮切口撕傷均導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增高。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時(shí)，胎膜已破，陰道內(nèi)的病原微生物容易引起上行感染，加之試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)過反復(fù)多次內(nèi)診檢查，導(dǎo)致術(shù)后病率和腹部切口感染率增加。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)因?qū)m縮較強(qiáng)，可導(dǎo)致胎兒代謝性酸中毒，且因術(shù)中胎頭娩出困難，胎兒所需娩出時(shí)間較長(zhǎng)，再加之第二產(chǎn)程羊水糞染率大，造成觀察組的新生兒窒息率明顯增高，甚至重度窒息［4］。

3.2 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)母嬰并發(fā)癥的預(yù)防及對(duì)策Garrett 等［5］認(rèn)為第二產(chǎn)程的異常多源自第一產(chǎn)程的異常，80%第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的病例，在第一產(chǎn)程中較早的時(shí)候表現(xiàn)為胎頭下降異常，因此需正確掌握剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的評(píng)估和產(chǎn)程觀察，在決定試產(chǎn)前行頭盆兩項(xiàng)評(píng)分［6］，如果評(píng)分在6 分以上，可以陰道試產(chǎn)，待進(jìn)入活躍期后再次評(píng)分，小于等于10 分者考慮剖宮產(chǎn)，大于10 分者可繼續(xù)陰道試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中一定要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，充分利用產(chǎn)程圖盡早識(shí)別頭位難產(chǎn)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，若不能經(jīng)陰道分娩，爭(zhēng)取在第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)術(shù)。

若進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)信號(hào)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的病情和具體情況，在保證母嬰安全的前提下，選擇合適的分娩方式，能陰道助產(chǎn)的盡量創(chuàng)造條件陰道助產(chǎn)，如胎頭下降于骨盆出口時(shí)可應(yīng)用出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、胎頭吸引器進(jìn)行助產(chǎn)，不能完全以剖宮產(chǎn)取代陰道助產(chǎn)。

若第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)不可避免，一定要引起高度重視，術(shù)前盡可能做好各種準(zhǔn)備，將母嬰損害降到最低。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)一定由有經(jīng)驗(yàn)的高年資產(chǎn)科醫(yī)生來完成，在手術(shù)操作過程中將預(yù)防產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血，新生兒窒息放在首位。

術(shù)中注意子宮切口的選擇，切口高度一般選擇在子宮膀胱腹膜反折下2 ～3 cm，可將切口兩側(cè)角部向上做近似于“U”字形切口，以增加切口可擴(kuò)張面積，有利于胎兒的娩出及防止子宮切口向兩側(cè)延伸［7］，避免子宮切口撕傷。取胎頭時(shí)一定要慢而穩(wěn)，要曲肘而不能曲腕關(guān)節(jié)，因彎曲腕關(guān)節(jié)時(shí)杠桿支撐點(diǎn)為子宮切口下緣，易使宮頸裂傷。術(shù)者娩胎頭時(shí)，可以將手術(shù)床調(diào)整為頭低臀高位，抬高產(chǎn)婦的臀部后可以使胎頭松動(dòng)，術(shù)者應(yīng)將右手伸入宮腔至胎頭最低處，托住胎頭后用力向上提起，同時(shí)用左手上推胎肩，臺(tái)下助手可經(jīng)陰道上推胎頭以利于胎頭娩出。胎頭確實(shí)娩出困難者，也可采用改良手取胎頭法［8］。

預(yù)防產(chǎn)后出血，促進(jìn)子宮收縮。胎兒娩出后，立即靜脈點(diǎn)滴和子宮肌壁注射縮宮素各20 U，如果無(wú)米索前列醇的禁忌癥，胎兒娩出后可立即注射卡前列醇氨丁三醇250 μg，術(shù)后可直腸置米索前列醇400 μg，同時(shí)按摩子宮是阻擋大出血的關(guān)鍵一步［9］，若處理后子宮收縮不佳或胎盤剝離面滲血達(dá)到1 000 ml 以上，迅速行宮腔紗條填塞可以進(jìn)行有效止血。

第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)因產(chǎn)程長(zhǎng)和多次檢查，且進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)胎膜已破，故感染機(jī)會(huì)就相應(yīng)增加。術(shù)前一定要用碘伏充分消毒外陰陰道，術(shù)前30 min 或新生兒斷臍后靜脈點(diǎn)滴青霉素類或頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)中使用稀釋的碘伏和0.9%氯化鈉溶液沖洗宮腔，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素24 ～48 h，均可降低術(shù)后病率和腹部切口感染率。

綜上所述，作為產(chǎn)科醫(yī)生要充分評(píng)估產(chǎn)婦的綜合情況，正確掌握剖宮產(chǎn)指征，具備陰道分娩條件的孕婦，應(yīng)積極試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中一定嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，如發(fā)現(xiàn)異常要積極處理，如處理后仍不能經(jīng)陰道分娩者盡量在第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，既要減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)，又要減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)要引起重視，一定要加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，盡量減少母嬰的各種并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 趙曉蕾，王新.第二產(chǎn)程剖官產(chǎn)88 例臨床分析.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，24:279-280.

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6 王靜，白樺.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰結(jié)局臨床分析.河北醫(yī)藥，2014，36:1532-1533.

7 劉學(xué)容.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)并發(fā)癥分析.四川醫(yī)學(xué)，2014，35:690-691.

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