陳智軍劉梅花曾建斌

PCLL教學模式在中醫(yī)《內(nèi)科學》臨床教學中的應用*

陳智軍①劉梅花①曾建斌①

目的：通過以問題為導向的教學模式（PCLL）與傳統(tǒng)教學方式對比研究，探索PCLL教學模式在中醫(yī)《內(nèi)科學》臨床帶教中的應用價值。方法：選取2005級中醫(yī)專業(yè)本科生96名，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各48名，對照組采用傳統(tǒng)課堂授課方式，觀察組采用PCLL教學法。通過比較兩組的中醫(yī)內(nèi)科學理論基礎考試、中醫(yī)內(nèi)科臨床操作考評、兩種教學方式效果測評結果，評價PCLL教學模式的結果。結果：觀察組的中醫(yī)內(nèi)科理論基礎考試成績、中醫(yī)內(nèi)科臨床技術操作考評結果及帶教方式的評價結果均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在中醫(yī)《內(nèi)科學》臨床帶教中應用PCLL教學模式，無論是內(nèi)科基礎理論還是臨床實踐能力方面，學生的成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式，研究經(jīng)過測評也顯示PCLL教學模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式。

中醫(yī)內(nèi)科學；臨床帶教；以問題為導向的教學模式；傳統(tǒng)帶教方式

隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展及醫(yī)學科學的進步，人們對醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求發(fā)生了深刻的變化，對醫(yī)藥衛(wèi)生人才的知識結構、技術水平、能力大小提出了更高、更新的要求，培養(yǎng)適應現(xiàn)代社會的合格衛(wèi)生人才是新形勢下大勢所趨[1]。傳統(tǒng)的教學方法，以教師傳授知識為主，學生以死記硬背的方式接受知識，盲目追求高分，而缺乏探索知識、創(chuàng)新理論、應用知識的能力，使學校教學與臨床實踐嚴重脫節(jié)，學生只會應付考試，而在臨床實踐中卻束手無策。因此高等醫(yī)學教育必須全面推行素質教育，不斷改革和完善現(xiàn)有的教學模式，培養(yǎng)高素質的復合型人才是新的醫(yī)學目標實現(xiàn)的重要途徑和手段[2]。以問題為導向的教學模式（Problem oriented clinic leading learning，PCLL）是一種“以問題為導向、以醫(yī)學生為中心、以教師為引導”的教學方法，即“提出問題-自學解疑-拓寬討論-教師引導-解決問題”，打破傳統(tǒng)的“灌輸式”的教育模式，能調動醫(yī)學生學習的主觀能動性和積極性，激發(fā)醫(yī)學生的臨床思維、創(chuàng)新意識，提高醫(yī)學生的臨床操作能力，訓練學生與患者交流溝通的能力，從而進一步提高醫(yī)學生的整體素質和臨床教學質量[3-4]。結合本院的實際情況，在本校2005級臨床本科生的《內(nèi)科學》臨床教學中首先試行了PCLL教學方法，獲得了一定的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005級江西中醫(yī)學院中醫(yī)、中西醫(yī)結合、骨傷、針灸推拿等專業(yè)本科生共96名學生。所有受試學生的成績在進入醫(yī)院實習時比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且都參加實習前相關培訓和了解有關PCLL教學法的背景、PCLL與傳統(tǒng)講授教學之間的區(qū)別。按照隨機數(shù)字表將96名學生分為對照組和觀察組，每組各48名。對照組采用傳統(tǒng)課堂授課方式；觀察組再隨機分六個小組，每組各8名，各小組設立1名組長和1名記錄員，以小組的方式接受PCLL教學法。有缺席教學課程任一環(huán)節(jié)的學生都被排除在此項研究之外。

1.2 方法

1.2.1 PCLL教學法培訓 對教師和學生宣講PCLL，介紹有關PCLL教學法的背景、PCLL與傳統(tǒng)講授教學之間的區(qū)別以及目前國內(nèi)外醫(yī)學院校實施的進展情況。（1）教師培訓：要使教師從知識的傳授者、灌輸者轉變成學生交流過程的指導者與參與者[5]。由于PCLL教學法對老師的教學技能和課堂組織駕馭能力的要求較高，教師除具有某一學科的知識結構外，還需要有相關學科的扎實基礎，嚴密的邏輯思維和良好的組織領導能力，靈活運用知識分析問題、解決問題，從而在學生討論時能調節(jié)討論氣氛，控制討論節(jié)奏，適時地給與引導[6]。在編寫PCLL教案時，教師能精選臨床病例，根據(jù)學生特點及學科要求創(chuàng)造良好的問題情境[7]。（2）學生培訓：培訓學生從接受“填鴨式”教學法向接受PCLL教學法轉變。培養(yǎng)學生分析問題，解決問題能力；與患者、家屬、醫(yī)務人員的溝通能力；信息管理、文獻查閱能力；主動學習與批判性思維的能力[8]。

1.2.2 教學內(nèi)容 （1）中醫(yī)內(nèi)科學理論基礎部分：熟悉六氣和六淫的基本概念，分清外感風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪和內(nèi)生風、寒、濕、燥、火五種病理因素的不同概念。（2）中醫(yī)內(nèi)科學臨床實踐部分：熟悉六淫的致病特點及其所致各證的臨床表現(xiàn)，如外感疾?。簜?jīng)病證，瘟病衛(wèi)氣營血病證、三焦病證。內(nèi)傷雜?。号K腑經(jīng)絡病證、氣血津液病證。并掌握其治法方藥及常用的中醫(yī)治療方法：解表法、清熱法、攻下法、和解法、溫里法、補益法、消導法、理氣法、理血法、固澀法、開竅法、鎮(zhèn)痙法。

1.2.3 PCLL教學法 （1）教學設計：以感冒病案為例，臨床選擇10例感冒患者，首先按中醫(yī)理論以六氣和六淫的基本概念闡述感冒患者的病因，再按中醫(yī)辨證要點，將10例患者分為表寒、表熱、暑濕兼夾癥，并分別闡述各癥的癥狀，然后采用分類證治。（2）教學流程：①臨床帶教老師在相關科室選取住院典型病例，取得患者及其家屬的配合。②醫(yī)學生接觸患者，通過詢問病史，體格檢查，參考有關的輔助檢查結果，獲得第一手的臨床資料。③發(fā)現(xiàn)問題，利用課本及檢索工具（如通過萬方數(shù)據(jù)庫、中國知識網(wǎng)及Pubmed等）查閱并獲取相關資料，進行分析、整理。④學生針對問題，特別對自學未解決的問題，展開小組集體討論，小組組長要發(fā)揮自己的管理、協(xié)調的能力，小組每位成員都要充分發(fā)言，各抒己見，相互補充，共同提高，小組的記錄員要詳細記錄每位學生的發(fā)言內(nèi)容，并準備PPT幻燈片。⑤帶教老師參與小組的討論，引導學生思考問題。在討論結束后，教師引進循證醫(yī)學理念對所討論的內(nèi)容進行總結和點評。

1.2.4 評估方法 （1）帶教效果評價內(nèi)容：理論考試科目：疾病的誘發(fā)因素（六氣）、疾病的致病因素（六淫）、疾病的證型分類、疾病的辨證原則、疾病的辨證施治。臨床技術操作科目：針對10例感冒患者，每位學生對感冒的病因與分型、診斷要點與病證鑒別、實驗室及影像檢查、基本治則、辨證要點及施治進行分析，并開具中醫(yī)處方。（2）帶教結果評價內(nèi)容：學生創(chuàng)造性思維能力、表達能力、健康教育能力、相關理論水平、與他人的溝通能力、自學能力、應用和處理問題能力、協(xié)調和合作能力、帶教內(nèi)容組織形式好、教師為學生提供導學咨詢等服務、教師與學生互動性、達到了教學目的。（3）評價方法：理論考試采用0～100分評分。技術考試組織7位副高以上職稱的高級內(nèi)科中醫(yī)師、西醫(yī)師，對學生在10例感冒患者的診斷與治療的測評結果進行考評。考評結果按優(yōu)（85～100分）、良（75～84分）、及格（60～74分）、不及格（60分以下）。帶教結果評價，通過發(fā)放測評表，采用優(yōu)、良、差打“√”，帶教老師與學生互評。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料統(tǒng)計采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的中醫(yī)內(nèi)科理論基礎考試結果比較 觀察組的疾病的誘發(fā)因素（六氣）、疾病的致病因素（六淫）、疾病的證型分類、疾病的辨證原則、疾病的辨證施治考試成績均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組的中醫(yī)內(nèi)科臨床技術操作考評結果比較 觀察組在感冒的病因與分型、感冒的診斷要點與病證鑒別、感冒的實驗室及影像檢查、感冒的基本治則、感冒的辨證要點、感冒的辨證施的考評中，成績均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組的中醫(yī)內(nèi)科理論考試結果比較（±s） 分

表1 兩組的中醫(yī)內(nèi)科理論考試結果比較（±s） 分

表2 兩組的中醫(yī)臨床操作考評結果比較（±s） 例

表2 兩組的中醫(yī)臨床操作考評結果比較（±s） 例

2.3 兩組帶教方式的評價結果比較 通過學生與帶教老師互評，觀察組在學生創(chuàng)造性思維能力、表達能力、健康教育能力、相關理論水平、與他人的溝通能力、自學能力、應用和處理問題能力、協(xié)調和合作能力、帶教內(nèi)容組織形式好、教師為學生提供導學、咨詢等服務、教師與學生互動性、達到了教學目的等方面均優(yōu)于對照組，見表3。

3 討論

臨床教學是高等醫(yī)學實踐教學重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的關鍵環(huán)節(jié)。學生通過臨床實踐，把學校所學的理論知識與臨床實踐有機地聯(lián)系在一起，為即將從事醫(yī)學事業(yè)的醫(yī)學生開啟了成功的第一步。臨床畢業(yè)實習的好壞、質量的高低，對醫(yī)學生今后的職業(yè)生涯有著舉足輕重的影響[9]。

中醫(yī)內(nèi)科學在中醫(yī)臨床醫(yī)學中占有極其重要的位置，它不僅是臨床醫(yī)學各科的基礎，而且與各科都存在著密切的聯(lián)系，要想學好中醫(yī)內(nèi)科學，學生必須要有扎實的基礎醫(yī)學知識和嚴謹?shù)倪壿嬎季S能力。由于中醫(yī)內(nèi)科理論的深奧莫測，要使學生深刻理解、全面掌握、運籌帷幄，教學工作還面臨諸多困難。因此只有創(chuàng)新改革，提高學生的學習積極性以及臨床實踐的應變性，才能提高教學質量，培養(yǎng)出基礎理論扎實、技能操作規(guī)范、動手能力較強的適應臨床工作需要的應用型人才[10-11]。

表3 兩組帶教方式的評價結果比較 例

續(xù)表3

為了培養(yǎng)合格的現(xiàn)代化醫(yī)學人才，國內(nèi)外對高校醫(yī)學教學方法進行了大量的探索與研究，PCLL教學方法就是其中之一[12-13]。PCLL教學方法以問題為導向，以問題為學習的起點，并鼓勵學生提出問題，而這些問題并沒有固定的解決方法和過程，需要通過學生的合作、共同探究去逐步找到問題的解決方法。教學中以學生自主學習、自我完善為主，教師則退居后臺，僅在關鍵時刻起到點撥、引導作用[14]。學生的學習是一個過程，在這個過程中，取得成功固然可喜，而失敗同樣也是寶貴的財富。教師應允許學生失敗，善于引導鼓勵學生從失敗中汲取教訓、及時反思，并最終走向成功。

PCLL教學方法為醫(yī)學生營造了探討學術、追求真知的自由空間，寬容失敗的環(huán)境。此種創(chuàng)新教育環(huán)境有利于充分開發(fā)潛能并激勵進取，真正做到使學生的個人主動性、創(chuàng)造性得到有效發(fā)展，健康地培養(yǎng)出一名臨床職業(yè)醫(yī)生所具備的性格與氣質特點的預備生，培養(yǎng)其自身建設的醫(yī)學職業(yè)素質，終身負責的理念，以便適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需求，跟上時代的步伐，實現(xiàn)為社會發(fā)展和人類健康而奉獻終身的崇高愿望[15]。

與傳統(tǒng)教師講授為主的“預習-臨床實習-復習-考試”教學方法不同，PCLL強調以學生為主的“提出問題-自學解疑-拓寬討論-教師引導-解決問題”探究式教學模式。采用“授人以魚，不如授人以漁”的方式，培養(yǎng)學生獨立思考和獨立判斷的思維能力。使學生由依賴知識，掌握知識，進行知識的廣泛遷移到逐漸形成知識、技能掌握的深化，塑造一種穩(wěn)定的個性心理特征，使自已成為救死扶傷、全心全意為患者服務的合格醫(yī)務人員。

本研究通過比較兩組中醫(yī)內(nèi)科理論考試中疾病的誘發(fā)因素（六氣）、疾病的致病因素（六淫）、疾病的證型分類、疾病的辨證原則、疾病的辨證施治，每位學生對感冒的病因與分型、感冒的診斷要點與病證鑒別、感冒的實驗室及影像檢查、感冒的基本治則、感冒的辨證要點、感冒的辨證施治進行分析，并開具中醫(yī)處方的結果比較，PCLL教學方法教導的學生成績明顯比傳統(tǒng)教學方法教導的學生好。在兩種教學方法的效果評價上，學生創(chuàng)造性思維能力、表達能力、健康教育能力、相關理論水平、與他人的溝通能力、自學能力、應用和處理問題能力、協(xié)調和合作能力、帶教內(nèi)容組織形式好、教師為學生提供導學、咨詢等服務、教師與學生互動性、達到了教學目的等幾項測評結果，PCLL教學方法遙遙領先。

兩種教學方法比較的結果說明，臨床教學質量不僅要依靠教師，更要依靠廣大醫(yī)學生。傳統(tǒng)的強制、灌輸?shù)慕虒W方式只能培養(yǎng)出復制知識、生搬硬套知識的學習奴隸。PCLL教學關鍵在于啟發(fā)醫(yī)學生如何學，在學生具備一定基礎知識與基本操作技能的基礎上，臨床教師提出具有誘導性的問題，使醫(yī)學生對老師提出的問題產(chǎn)生解疑的興趣，形成獨立、完整的思路，有層次地深入地去解決問題，并從結果中得到滿足感和寶貴的經(jīng)驗，逐步形成能獨立解決臨床問題、為患者看病、治病、拯救患者生命的能力。

從PCLL教學方法的試驗過程中，本研究悟出了許多臨床教學的經(jīng)驗：（1）接觸患者是臨床學習第一步，也是學習的主要渠道。醫(yī)學生必須充分從患者身上獲取疾病相關的信息，在接觸患者中收集資料，在對資料進行整理分析中發(fā)現(xiàn)新的問題，回過頭去再了解與收集情況，得出對疾病的新認識。經(jīng)過這種實踐-認識-再實踐-再認識的過程，使得對疾病的認識深化，更貼近疾病的本質，收到“見病學病知病”的效果。這種“從實踐中來，到實踐中去”的務實學習是臨床學習的最基本、最常見和最有效的學習方法。（2）“臨床基本功”的核心是“臨床思維”。臨床學習的學生，在學習和掌握面對患者、實施技術操作、完成醫(yī)療流程的具體醫(yī)療事務的過程中，要注重臨床思維方法的學習，從對單一疾病的認識過度到認識一個患者-有著不同主訴、不同體征的患者，結合已學的基礎知識，引導學生系統(tǒng)化地聯(lián)系和深層次地思考，進行歸納、推理、判斷，找出各部分知識點之間的內(nèi)在聯(lián)系，如病因和病理機制之間，病理生理和臨床表現(xiàn)之間，診斷與治療之間，基礎知識與臨床知識之間，局部與整體之間等，從而明確疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，診斷和治療的方法和原則。通過抓住病因、講透機制、闡明病理變化與臨床表現(xiàn)之間的內(nèi)在聯(lián)系，充分啟發(fā)、培養(yǎng)學生臨床思維能力，練就“臨床基本功”。（3）由學生搜集整理病例內(nèi)容和相關資料，制作成PPT文件，以多媒體形式進行介紹。多媒體教學可以做到圖像、文字、影像和聲音等多種信息同時作用于學生的感官，給學生以強烈的視覺刺激，為學生感知、理解和記憶教學內(nèi)容提供了條件，促進了知識的鞏固，有助于學生加深記憶。（4）臨床病例討論需要學生自己動手整理資料和查閱文獻，并設置討論的問題，因此提高了學生的總結和分析能力，培養(yǎng)了勤于思考和科學推理的能力。通過病例討論，學生敢于提出問題及解答問題，并展開熱烈討論，從而提高學生的語言表達能力[16]。病例討論促使教與學真正互動，教學相長。病例討論過程中，學生向老師提問，有時提出的問題具有一定的難度，這促使教師在討論前要認真準備，查閱有資料，這樣才能主持有較高水平的病例討論，由此促進了教師知識的不斷更新深入，使教師的教學能力得到提升。同時針對中醫(yī)院校學生的特點，在病例分析中適當增加一些中醫(yī)的病證，讓學生同時寫出中醫(yī)和西醫(yī)的診斷，可以逐漸鍛煉學生用不同的思維方式思考問題，將中醫(yī)與西醫(yī)的知識有機地結合在一起，做到融會貫通，對將來的臨床工作大有裨益[17]。（5）良好的醫(yī)患溝通才是培養(yǎng)一個合格好醫(yī)生的必備條件。美國的醫(yī)學院校從第一年就開始訓練醫(yī)學生與患者互動的能力，從簡單交流開始，到詳細采集病史，再到進一步提供檢查、診療咨詢意見[18]。選擇合適患者保證實踐教學質量，養(yǎng)成“患者至上”的良好愛患觀念，在人格尊嚴上醫(yī)生和患者建立平等友好的關系，是未來醫(yī)學生走上醫(yī)療崗位的重要基石。

雖然PCLL教學方法有眾多的優(yōu)勢，但要將PCLL教學方法實施的更好，還要在臨床教學中進一步探索更多新的經(jīng)驗。

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PCLL Teaching Model Applied to Internal Medicine Clinical Teaching of Traditional Chinese Medicine

Chen Zhi-jun，LIU Mei-hua，ZENG Jian-bin.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：101-105

Objective：To explore practical value of PCLL in traditional Chinese medicine Internal Medicine through comparative study of clinical teaching problem-oriented teaching model （PCLL） and traditional teaching methods.Method：96 cases in 2005 grade TCM undergraduate were selected ，they were divided into the control group and the observation group according to a random number table，48 cases in each group.The control group was given traditional classroom teaching methods，the observation group was used PCLL pedagogy.The results of PCLL teaching modle were evaluated by theoretical basis examinations of internal medicine，internal medicine clinical practice and evaluation resultsof two teaching methods.Result：The Chinese medicine theory examination， internal medicine clinical practice results and evaluation results of teaching methods of observation group were better than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students’ achievement in PCLL teaching mode of Chinese medicine is better than traditional teaching methods either basic theoretical of internal medicine or clinical practice capacity. After evaluation study also showed that PCLL is superior to traditional teaching methods.

Internal medicine；Clinical teaching；Problem-oriented teaching mode；Traditional teaching methods

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.034

2015-07-19） （本文編輯：周亞杰）

江西省高等學校教學研究課題（JXJG-07-10-11）

①江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006

陳智軍

First-author’s address：Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Nanchang 330006，China