何勇 李明武 于浩 尹興儒 胡世新 姜振杰 夏源壯

隨著CT成像技術(shù)的進(jìn)步和百姓健康意識(shí)的不斷提高，越來(lái)越多的肺部磨玻璃樣病變（Groundglass opacity，GGO）被檢出，其中局限性GGO有63%~74%為惡性而需手術(shù)治療[1-3]。以GGO為表現(xiàn)的早期肺癌患者術(shù)后5年生存率能達(dá)到100%，因此肺癌的早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療成為改善預(yù)后的關(guān)鍵[4-5]。但胸腔鏡手術(shù)中（Video assisted thoracoscopic surgery，VATS）對(duì)于GGO定位問(wèn)題一直是困擾胸外科醫(yī)生的難點(diǎn)，本科自2013年開(kāi)始使用Hookwire和亞甲藍(lán)雙定位，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市第五人民醫(yī)院2012年1月-2015年3月采用胸腔鏡手術(shù)治療的GGO共計(jì)166例，男97例，女69例，平均年齡（64.25±12.12）歲，其中2013年4月以后的112例術(shù)前采取CT定位下的Hookwire和亞甲藍(lán)注入并行胸腔鏡手術(shù)治療，另有54例作為對(duì)照組直接手術(shù)，兩組的一般資料見(jiàn)表1。參照Cifiaco等[6]標(biāo)準(zhǔn)，使用該技術(shù)的適應(yīng)證：病灶位于肺野外周1/3；結(jié)節(jié)≤10 mm，和/或距表面胸膜>5 mm；結(jié)節(jié)>10 mm，和/或距表面胸膜15~25 mm；病灶外胸膜無(wú)明顯凹陷。

1.2 材料 定位材料采用美國(guó)BARD公司的乳腺定位針（批號(hào)：REYJ1887，規(guī)格型號(hào)：47920）+亞甲藍(lán)注射液1支；胸腔鏡手術(shù)則采用美國(guó)強(qiáng)生公司的電動(dòng)切割縫合器（PSE60A）+釘倉(cāng)（ECR60B）。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 定位組于手術(shù)前進(jìn)入CT室，先行胸部CT薄層掃描，采取就近的原則，選擇合適的體位、進(jìn)針點(diǎn)，確定進(jìn)針的最佳角度和深度。以碘伏消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾，以1%利多卡因局麻后穿入Hookwire定位系統(tǒng)套針（REYJ1887，USA，47920）。重復(fù)CT掃描，顯示套針位于病灶周邊5 mm內(nèi)，囑患者屏氣，回抽無(wú)血，注入亞甲藍(lán)0.5 mL，將Hookwire置入，打開(kāi)金屬鉤并回收套針。再次經(jīng)CT掃描確認(rèn)位置和金屬鉤深度后，于體表剪斷金屬絲以無(wú)菌紗布覆蓋后進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 定位組胸腔鏡手術(shù)（VATS）時(shí)，常規(guī)行雙腔氣管插管，插管完成后患者取健側(cè)臥位，單肺通氣，根據(jù)病變位置選取腋前線第四或五肋間2~4 cm長(zhǎng)為操作孔，根據(jù)亞甲藍(lán)及Hookwire位置判斷病灶具體位置，用抓鉗提起定位鋼絲，以鋼絲為中心，沿亞甲藍(lán)染色區(qū)域以強(qiáng)生電動(dòng)切割縫合器（Ethelon PSE60A+ECR60B）楔形切除病灶，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋中取出，送快速冰凍切片檢查。同時(shí)行肺門和縱隔淋巴結(jié)采樣，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案，若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組直接進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時(shí)間是指楔形切除或肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料的比較 例

2 結(jié)果

定位組全部112例患者中，金屬鉤脫落17例（15.18%），亞甲藍(lán)染色失?。òo(wú)染色8例、染色范圍過(guò)大14例）22例（19.64%），這些病例均未影響定位效果，術(shù)者根據(jù)成功定位的金屬鉤或者亞甲藍(lán)其中之一確定病灶位置從而切除病灶；而兩者同時(shí)出現(xiàn)3例（2.68%）給術(shù)者帶來(lái)很大困難，通過(guò)仔細(xì)比對(duì)HRCT，結(jié)合器械和手指觸診確定并最終切除病灶；另有19例出現(xiàn)氣胸（16.96%），均為無(wú)癥狀或癥狀輕微，未經(jīng)任何處置。定位組僅有1例（0.89%）由于病灶靠近葉間裂無(wú)法確認(rèn)病灶位置而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，對(duì)照組則有5例（9.26%）由于術(shù)中反復(fù)探查無(wú)法觸及病灶而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肺葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間，定位組為（155.47±12.18）min，對(duì)照組為（165.23±10.47）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；楔形切除術(shù)手術(shù)時(shí)間，定位組為（45.05±10.25）min，對(duì)照組（65.41±9.37）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近幾年來(lái)，GGO的診斷治療成為胸外科熱點(diǎn)，對(duì)于較小的肺部GGO病灶，CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)存在一定比率的假陰性，造成漏診從而影響患者的治療。而隨著電視胸腔鏡的不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)使得全胸腔鏡下肺GGO切除術(shù)作為病理診斷的重要方法被廣大患者和醫(yī)務(wù)人員所接受。胸腔鏡手術(shù)可以同時(shí)達(dá)到診斷和治療的目的?？梢蓯盒訥GO行胸腔鏡楔形或肺段切除術(shù)，術(shù)中診斷率達(dá)98%，優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，但其技術(shù)關(guān)鍵在于尋找確定結(jié)節(jié)的位置并完整切除病變[7-8]。

由于GGO實(shí)質(zhì)成分少，且無(wú)法肉眼發(fā)現(xiàn)，僅依賴術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中手指、器械觸診，易出現(xiàn)無(wú)法找到病灶而導(dǎo)致高達(dá)46%的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率，因此如何安全、簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前定位是臨床亟待解決的難題，常見(jiàn)的方法有亞甲藍(lán)注射、三維成像導(dǎo)航、術(shù)中超聲定位、核素粒子注射定位等方法[9-10]。此外，魏立等[11]用術(shù)前植入帶刻度的銀夾棒的方法進(jìn)行精確定位。扶志敏等[12]則采取CT引導(dǎo)下注入硫酸鋇懸液的方法進(jìn)行定位。許林等[13]通過(guò)生物膠在CT引導(dǎo)下注入病灶處形成硬結(jié)的方法取得了很好的效果。另有研究表明，Hookwire定位具有方便快捷、準(zhǔn)確、不易移位的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用較為廣泛[14-15]。

Hookwire最早應(yīng)用于乳腺定位，20世紀(jì)90年代開(kāi)始應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的定位[16-17]。與其他方法相比，CT引導(dǎo)的Hookwire定位優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、有效、迅速，其缺點(diǎn)是有一定比例的并發(fā)癥，主要是無(wú)癥狀性氣胸和Hookwire脫落[10]。文獻(xiàn)[18]報(bào)道，金屬鉤脫位移動(dòng)率高達(dá)20%。亞甲藍(lán)則價(jià)格便宜，但彌散速度快，對(duì)于肺表面有色素沉著的患者識(shí)別困難，從而導(dǎo)致亞甲藍(lán)術(shù)前定位失敗率達(dá)7%[19]。本組病例采用的是Hookwire+亞甲藍(lán)雙定位，其定位成功率為96.43%（108/112），與文獻(xiàn)[20]報(bào)道相似。

在該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中，部分病例出現(xiàn)金屬鉤脫落主要原因是由于定位針置入深度不夠，開(kāi)胸肺萎陷后由于張力增大引起定位針脫落。另外，套管針置入過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)分析進(jìn)針深度、方向、角度，力圖首次就成功置入預(yù)定位置，否則可能會(huì)因?yàn)榉磸?fù)穿刺造成氣胸。肺萎陷后，套管針則很難成功置入病灶周圍，從而成為金屬鉤脫落的又一重要原因。周建華等[21]認(rèn)為，定位針置入后與壁層胸膜的角度要盡可能接近90°，此時(shí)單肺通氣肺萎陷后定位針與胸壁間的摩擦力最小，不易造成定位針脫落移位。筆者在定位時(shí)盡可能采取就近的原則，使定位針經(jīng)過(guò)胸壁后垂直穿透胸膜，從而增加定位的成功率。亞甲藍(lán)注射失敗部分是由于注入過(guò)深、過(guò)少則無(wú)顯色，注入過(guò)淺、過(guò)多則沿胸膜彌散范圍太廣，而且定位后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是造成亞甲藍(lán)彌散的重要原因。對(duì)于亞甲藍(lán)顯色范圍過(guò)廣，筆者根據(jù)藍(lán)染的中心區(qū)域分析確定病灶位置，是一個(gè)行之有效的方法。另外，部分患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，主要原因也是由于亞甲藍(lán)注入量過(guò)多所致。經(jīng)過(guò)摸索，筆者認(rèn)為自胸膜下1~2 cm注射亞甲藍(lán)0.5 mL為最佳選擇。對(duì)于穿刺引起的氣胸，均為無(wú)癥狀或癥狀輕微的少量氣胸，由于定位后立即由醫(yī)務(wù)人員陪同送往手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)，故無(wú)需處理。筆者要求在定位后直接進(jìn)手術(shù)室并在1 h內(nèi)進(jìn)胸手術(shù)，故要求放射科、胸外科、手術(shù)室、麻醉科需密切配合、工作銜接得當(dāng)，從而保證患者的安全，達(dá)到預(yù)期的定位效果。

既往胸腔鏡手術(shù)楔形切除GGO，精確定位困難，大多靠術(shù)前利用螺旋CT三維成像技術(shù)仔細(xì)分析和對(duì)比，術(shù)中靠器械、手指觸診，尋找病變位置，需花費(fèi)5 min~1 h的時(shí)間，且有部分患者中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。通過(guò)雙定位的方法，亞甲藍(lán)和Hookwire任一措施奏效都可以成功的確定病灶位置。本組患者有3例雙定位失敗，都通過(guò)仔細(xì)觀察肺表面針孔和出血點(diǎn)而確定病灶位置并切除取得成功，而僅有1例由于病灶靠近葉間裂無(wú)法確認(rèn)病灶位置而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

Hookwire+亞甲藍(lán)聯(lián)合定位的“雙保險(xiǎn)”，有效克服了單用Hookwire或亞甲藍(lán)定位的缺點(diǎn)，成功率極高。該方法簡(jiǎn)便、安全，易于操作，對(duì)于肺部周圍性小結(jié)節(jié)，尤其是肺部磨玻璃病變的胸腔鏡手術(shù)，確實(shí)達(dá)到了縮短手術(shù)時(shí)間、減少中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的目的，值得在臨床上推廣使用。

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