陸仕忠 王成勇 鄭玉華 李孝富

經(jīng)過流行病學調查研究，在過去20年人均預期壽命顯著增加，髖部骨折的發(fā)生率不斷增加[1]。骨折通常伴有很高的致殘率和死亡率。股骨轉子間骨折是臨床最常見的老年髖部骨折之一，約占髖部骨折的45%[2]?，F(xiàn)在普遍認可的老年股骨轉子間骨折的治療方法是手術治療。隨著手術治療的發(fā)展，出現(xiàn)了多種治療股骨轉子間骨折的內固定材料，如DHS為代表的釘板固定系統(tǒng)，г-髓內固定系統(tǒng)，PFN、PFNA固定系統(tǒng)等[3]。近些年來，防旋型股骨近端髓內釘（Proximal Femoral Nail Anti-rotation，PFNA）用于伴有骨質疏松的老年股骨轉子間骨折治療已被骨科醫(yī)生廣泛接受[4]。本院近4年來采用PFNA微創(chuàng)技術治療老年轉子間骨折56例，使老年患者得到安全有效的治療，并獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年7月-2014年4月本院收治的74例患者的臨床資料，其中男33例，女41例，年齡54~83歲，平均69歲，左側39例，右側35例，均為閉合性骨折，骨折類型采用Tronzo-Evans分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型33例，Ⅴ型17例。外傷原因：滑倒跌傷47例，車禍傷12例，高處墜落傷13例，其他原因2例。伴隨其他部位骨折6例（其他部位骨折均采用保守治療）。將所有患者根據(jù)手術方式不同分為PFNA組56例，DHS組18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡54~83歲（2）手術由一組手術醫(yī)生完成；（3）手術方法均向患者說明，患者同意并簽署同意書；（4）隨訪時間>8個月。排除標準：（1）伴有其他骨折，同時需要內固定術；（2 ）Tronzo-Evans分型位Ⅲ型、Ⅳ型；（3）伴有神經(jīng)、血管損傷的開放性骨折；（4）隨訪時間<8個月。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 完善相關檢查，患者入院后給予常規(guī)檢查，對患者身體進行綜合評價，患有內科疾病的患者請內科醫(yī)師進行會診，積極治療，注意觀察術前骨折導致的隱性失血，并及時糾正，手術當天在術前30 min給予靜脈點滴抗生素預防感染。

1.3.2 手術方法 手術方法大部分選擇腰硬聯(lián)合麻醉，少數(shù)患者選用全麻醉。

1.3.2.1 PFNA組 PFNA組采用微創(chuàng)PFNA內固定術?；颊哐雠P于牽引手術床，雙足放在墊有軟墊的足架上，會陰處放置對抗牽引柱，患肢內收，外展健側下肢。在C型臂X線機透視下牽引輕度內收內旋進行閉合復位。復位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾[5]。切口自股骨大轉子頂點向近端縱形切開約4~6 cm，按肌纖維方向分離臀大肌、臀中肌，切開部分闊筋膜，確定大轉子頂點，取大轉子頂點偏內側中前1/3為進針點進行開口，把導針插入股骨髓腔。C型臂X線機確定導針在髓腔內，擴髓器進行擴髓，用PFNA主釘插入髓腔，拔出導針，安裝鉆頭套筒旋入導向器，接觸皮膚處行一小切口繼續(xù)穿入，經(jīng)套筒電鉆鉆入導針，C型臂X線機透視顯示，導針在正位片位于股骨頭的中下1/3，軸位片在股骨頭頸正中，測量所需螺旋刀片的長度，捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片進行斷端加壓。同樣安裝遠端套筒，電鉆鉆孔，測深后擰入遠端鎖釘、最后擰入主釘尾帽。C型臂X線機透視確定骨折復位、PFNA主釘、鎖定位置良好，逐層縫合切口，手術結束（相關操作步驟見圖1~6）。

圖1 術前正位片

圖2 皮膚切口

圖3 術中插入主釘

圖4 術中C臂導針位置

圖5 術后皮膚縫合切口

圖6 術后X線正側位片

1.3.2.2 DHS組 DHS組采用切開DHS內固定術?；颊呷〗扰P位，患肢向上，行髖外側入路，從大轉子頂點向遠端做一長約15 cm縱行切口，切開闊筋膜顯露股外側肌、股直肌，將其中間分開，將部分肌肉起點剝離，顯露骨折斷端，稍做牽引和旋轉復位[6]。借助導向器鉆入導針，C型臂X線機透視位置滿意，電鉆鉆入空心鉆頭，擰入髓腔內主釘，安裝適合長度的DHS，電鉆鉆孔后擰入遠端拉力釘。C臂X線機透視滿意后，逐層縫合術口（相關操作步驟見圖7~12）。

圖7 術前正位片

圖8 術前側位片

圖9 皮膚切口

圖10 術后縫合皮膚切口

圖11 術后X線正側位片

圖12 術后愈合的皮膚切口

1.3.3 術后處理 以上兩組術后常規(guī)應用抗生素24~48 h預防感染，根據(jù)化驗結果給予相應處理，如輸血、糾正水電解質紊亂、預防深靜脈血栓形成、治療內科疾病等。傷肢保持外展中立位，術后待傷口疼痛減輕后就開始行患肢肌肉等長收縮緞練.膝、踝關節(jié)的矢狀面屈伸活動、直腿抬高等，第3~7天囑患者主動逐漸進行關節(jié)功能鍛煉，根據(jù)患者骨質情況術后須積極抗骨質疏松治療，防止骨質量、骨強度進一步下降。結構穩(wěn)定的轉子間骨折允許早期負重。對于嚴重骨質疏松的患者可適當推遲負重時間，由于患者存在骨質疏松，其鍛煉過程應當循序漸進，過早負重易于引起固定失效[7]。

1.4 觀察指標及療效判定標準 記錄比較兩組手術切口長度、手術時間及平均出血量；療效判定參照Johner-Wruhs的評價標準，分為優(yōu)、良、中、差4個等級，優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.5 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 74例患者術后獲8~33個月（平均17個月）隨訪，兩組患者手術全部成功，未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)血管損傷、術口感染及骨不連。PFNA組手術切口長度、手術時間及平均出血量均優(yōu)于DHS組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（s）

表1 兩組手術相關指標比較（s）

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2.2 兩組療效比較 PFNA組優(yōu)良率高于DHS組，比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.899，P<0.05），見表2。

表2 兩組療效比較

3 討論

老年人股骨轉子間骨折如選擇保守治療需長期臥床，會導致很多并發(fā)癥，如髖內翻、短縮畸形、褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、關節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等，病死率較高。因此，手術治療及牢固內固定已成為目前治療股骨粗隆間骨折的首選方法[8]。對于老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的患者，屬于骨質疏松性骨折，骨質條件差，對內固定螺釘把持力不夠，容易出現(xiàn)螺釘?shù)男D、切割或退出等并發(fā)癥而致內固定失效[9]。治療上用PFNA更有優(yōu)勢，可以作為一種優(yōu)先考慮的內固定系統(tǒng)。

本研究結果顯示，PFNA組創(chuàng)口小、手術出血量少、手術時間明顯比DHS組縮短，說明傳統(tǒng)切開復位DHS內固定手術切口大、出血較多，不宜應用于術后恢復慢、手術耐受能力差的年老體弱患者。PFNA組優(yōu)良率高于DHS組，比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.899，P<0.05）。微創(chuàng)PFNA較切開DHS內固定治療股骨轉子間骨折具有微創(chuàng)、手術時間短、出血量少、治療效果好的優(yōu)點。

骨折手術內固定的強度依賴于內固定器材與被固定骨骼的相互作用，很大程度上取決于股骨近端的骨骼質量，對于高齡的老年患者，存在嚴重的骨質疏松，DHS治療穩(wěn)定的Tronzo-Evans Ⅰ、Ⅱ型股骨轉子間骨折有作用，但在治療骨折線累及股骨距，有移位時，由于DHS鋼板內固定器材承受較大的應力，易于發(fā)生內固定失效、股骨頸短縮愈合及髖內翻畸形等并發(fā)癥[10]。

PFNA是在PFN的基礎上改造設計而成的一種轉子周圍骨折的髓內固定材料，PFNA系統(tǒng)包括主釘、螺旋刀片、遠端鎖釘和尾釘。相對于PFN，PFNA具有如下特點：（1）主釘結構與PFN相似，長度有170、200、240 mm三種規(guī)格；近端拉力螺釘孔改為一個長橢圓形提供動靜態(tài)鎖定。（2）螺旋刀片直徑11 mm，尾端有自鎖加壓設計，可對骨折端加壓，并能鎖定刀片控制其旋轉。其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，避免可能發(fā)生的“Z”效應而致鎖釘退出[11]。（3）僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸較小的患者，操作簡單易行。（4）主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。（5）傳統(tǒng)的髓內固定技術在股骨頸內平行置入兩枚螺釘，操作難度大，反復調整增加了手術創(chuàng)傷，同時使局部骨質破壞，降低螺釘錨合力。而PFNA只需1枚螺釘，操作簡單，縮短手術時間從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本院用PFNA治療股骨轉子間骨折56例，均達到一期愈合，且關節(jié)優(yōu)良率達98.21%，說明對于老年股骨轉子間骨折，PFNA治療是一種創(chuàng)傷較小、效果較好的內固定手術方法。

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