周丹，李紅巖，邢金燕，隋偉玉，黃麗，孫運(yùn)波

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 2660211 護(hù)理學(xué)院；2 附屬醫(yī)院ICU）

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化策略是國(guó)外研究者提出的一種新型的循證管理策略，即ABCDE Bundle，包括每日喚醒（Awakening）、呼吸同步（Breathing）、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥的選擇（Choice）、譫妄（Delirium）的監(jiān)測(cè)和處理及早期（Early）運(yùn)動(dòng)和鍛煉［1］。在美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《成年ICU病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》中［2］，補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)了評(píng)估量表在ICU疼痛、躁動(dòng)和譫妄的集束化管理策略中的重要性，這些策略的協(xié)同使用對(duì)ICU病人的預(yù)后有較好的改善作用。而相關(guān)研究顯示，這些策略并沒(méi)有被有效地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中來(lái)［3］。因此，本研究通過(guò)調(diào)查青島市三級(jí)甲等（三甲）醫(yī)院ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理的現(xiàn)狀及影響因素，綜合分析目前ICU疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理存在的問(wèn)題，旨在為ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的規(guī)范科學(xué)管理提供相對(duì)可靠的依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2013年12月—2014年2月，采用方便抽樣方法，選取青島市6所三甲醫(yī)院的300名ICU醫(yī)護(hù)人員作為調(diào)查對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)、目前在ICU工作、自愿參加本次調(diào)查研究。

1.2 方法

在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［6－10］和《成人ICU 病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》及專(zhuān)家指導(dǎo)下，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括如下內(nèi)容。①醫(yī)護(hù)人員一般資料調(diào)查表，包括性別、醫(yī)院工作年限、ICU工作年限、學(xué)歷水平、職稱(chēng)及ICU類(lèi)型等。②ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，主要調(diào)查疼痛、躁動(dòng)評(píng)估量表的使用情況、每日喚醒和自主呼吸試驗(yàn)現(xiàn)狀，藥物的使用、譫妄的評(píng)估和管理、早期鍛煉和運(yùn)動(dòng)這5個(gè)方面的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。③影響因素調(diào)查問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，統(tǒng)計(jì)描述采用百分率、平均數(shù)、中位數(shù)表示；統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查一般情況

收回有效問(wèn)卷256份。其中醫(yī)生共46名，男19名，女27名；綜合ICU 38名，內(nèi)科ICU 3名，外科ICU 5名；ICU工作年限：＜1年1名，1～2年8名，3～5年18名，6～10年19名；職稱(chēng)分布：住院醫(yī)師18名，主治醫(yī)師24名，副主任醫(yī)師4名；學(xué)歷水平：全部為研究生及以上。護(hù)士共210名，男40名，女170名；其中綜合ICU 155名，內(nèi)科ICU 31名，外科ICU 24名；ICU工作年限：＜1年55名，1～2年57名，3～5年57名，6～10年30名，10年以上11名；職稱(chēng)分布：護(hù)士118名，護(hù)師70名，主管護(hù)師22名；學(xué)歷水平：中專(zhuān)3名，大專(zhuān)102名，本科101名，研究生及以上4名。

2.2 ICU醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理現(xiàn)狀

ICU醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理的行為總得分為76分，其中醫(yī)生得分為（46.13±5.53）分，護(hù)士得分為（47.42±8.40）分，兩者比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。而具體得分較低的項(xiàng)目主要為疼痛評(píng)分量表的使用、鎮(zhèn)靜評(píng)分量表的使用以及譫妄的管理和早期活動(dòng)和鍛煉等。醫(yī)生疼痛評(píng)分量表的使用和譫妄的管理得分與護(hù)士進(jìn)行比較，差異有顯著性（t＝2.812、2.630，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 相關(guān)影響因素分析

影響臨床實(shí)踐的因素得分較高的3項(xiàng)為缺少規(guī)范化的指導(dǎo)和培訓(xùn)、不知道集束化策略和擔(dān)心增加臨床工作量。

表1 醫(yī)生與護(hù)士鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理行為得分情況

表2 影響臨床實(shí)踐的因素（）

表2 影響臨床實(shí)踐的因素（）

組別 不知道集束化策略擔(dān)心相關(guān)策略的安全性擔(dān)心增加臨床工作量缺少規(guī)范化的指導(dǎo)和培訓(xùn)ICU管理者不重視醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)醫(yī)師協(xié)助較少總 體 4.23±1.85 3.00±1.53 3.53±1.39 4.43±1.50 3.02±1.59 2.73±1.69醫(yī) 生 組 4.35±1.65 2.30±1.26 3.11±1.25 4.87±1.45 3.41±1.57 3.04±1.69護(hù) 士 組 4.20±1.90 3.16±1.54 3.62±1.41 4.33±1.49 2.94±1.59 2.66±1.68

3 討 論

3.1 ICU醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理的依從性

ICU醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化管理的整體依從性較差，具體依從性較差的項(xiàng)目為評(píng)估量表的使用方面。目前最新的ICU PAD指南中推薦行為疼痛評(píng)分與重癥疼痛觀察工具是監(jiān)測(cè)ICU病人疼痛最適當(dāng)與可靠的客觀行為疼痛評(píng)分工具。對(duì)于譫妄的評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)外雖已有大量研究證實(shí)其對(duì)譫妄管理的重要性，但是相關(guān)臨床調(diào)查結(jié)果顯示其在臨床上的使用率較低［4］。這和本調(diào)查結(jié)果較為一致。所以在今后的臨床實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)培訓(xùn)ICU醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)客觀疼痛量表的使用，同時(shí)對(duì)各種客觀評(píng)估量表的信效度進(jìn)行進(jìn)一步的研究比較，找出適合評(píng)估國(guó)內(nèi)ICU病人客觀疼痛的工具［5］。同時(shí)，如何組織培訓(xùn)ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄評(píng)估量表的使用，以及將病人譫妄狀態(tài)的評(píng)估納入ICU的常規(guī)工作內(nèi)容，也應(yīng)成為ICU管理者需要重視的問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生群體在疼痛評(píng)估量表的使用和譫妄的管理上的得分低于護(hù)士群體，且差異具有顯著性。護(hù)士是與病人接觸最多的群體，ICU護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全直接關(guān)系到病人的生命安危、轉(zhuǎn)歸以及搶救成功與否［6］。然而，疼痛和譫妄的管理需要醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作， 醫(yī)生更多參與和指導(dǎo)協(xié)助能夠促進(jìn)護(hù)士對(duì)病情判斷的準(zhǔn)確性，從而提高病人的安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所以，ICU管理者在加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐管理的同時(shí)，應(yīng)積極調(diào)動(dòng)醫(yī)生的參與性和主動(dòng)性，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神，增加醫(yī)生和護(hù)士的有效溝通與協(xié)作。

3.2 影響臨床實(shí)踐的因素

知識(shí)的缺乏是影響臨床實(shí)踐現(xiàn)狀的主要因素，研究結(jié)果顯示，以循證知識(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，能夠改變醫(yī)護(hù)人員憑主觀經(jīng)驗(yàn)實(shí)施護(hù)理和治療的習(xí)慣和行為［7］，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極地學(xué)習(xí)科學(xué)的、正確的知識(shí)，來(lái)指導(dǎo)其正確的臨床實(shí)踐，這是他們管理ICU病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的前提與基礎(chǔ)。目前多方面的、多學(xué)科的合作途徑已成為ICU病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的研究方向，ICU管理者應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，應(yīng)組織相關(guān)的知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐指導(dǎo)，再結(jié)合本領(lǐng)域的實(shí)踐模式和現(xiàn)有資源，建立一種科學(xué)規(guī)范的管理模式，從而提高ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理質(zhì)量，促進(jìn)病人疾病的恢復(fù)。同時(shí)，ICU病人病情的多變性和工作的不可預(yù)見(jiàn)性已使ICU的工作非常繁重，如果再實(shí)施尚未被ICU工作人員熟悉的集束化策略，ICU醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心會(huì)增加其臨床工作量。所以，從醫(yī)院管理方面，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)人力資源配置，從而更好地分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作量，促使醫(yī)護(hù)人員有充足的時(shí)間去評(píng)估病人的疼痛、躁動(dòng)和譫妄情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相關(guān)的治療和干預(yù)措施，這樣才能促進(jìn)ICU醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平提高和保證ICU病人的安全質(zhì)量。

總的來(lái)說(shuō)，臨床實(shí)踐調(diào)查結(jié)果表明，ICU醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與相關(guān)循證指南存在一定差距。在實(shí)際臨床工作中，ICU醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有將循證知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，執(zhí)行推薦或標(biāo)準(zhǔn)的依從性不佳。如何填補(bǔ)這些循證策略與具體臨床實(shí)踐之間的鴻溝仍是ICU工作人員日后所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

［1］BALAS M，BUCKINGHAM R，BRALEY T，et al.Extending the ABCDE bundle to the post－intensive care unit setting［J］.Journal of Gerontological Nursing，2013，39（8）：39－51.

［2］BARR J，F(xiàn)RASER G L，PUNTILLO K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Critical Care Medicine，2013，41（1）：263－306.

［3］BALAS M C，BURKE W J，GANNON D，et al.Implementing the awakening and breathing coordination，delirium monitoring／management，and early exercise／mobility bundle into everyday care：opportunities，challenges，and lessons learned for implementing the ICU Pain，Agitation，and Delirium Guidelines［J］.Critical Care Medicine，2013，41（9Suppl 1）：S116－S127.

［4］PATEL R P，GAMBRELL M，SPEROFF T，et al.Delirium and sedation in the intensive care unit：survey of behaviors and attitudes of 1384healthcare professionals［J］.Critical Care Medicine，2009，37（3）：825－832.

［5］陳杰，張海燕，吳曉英，等.成人危重癥患者客觀疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：355－359.

［6］李春巖，徐梅.ICU護(hù)理工作安全管理探討［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（2）：173，175.

［7］馬少姜.循證護(hù)理對(duì)糖尿病腎病病人生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（2）：220－222.