江月霞,熊 俊,洪 靜，陳日新

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330006)

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PBL教學(xué)法在《針灸學(xué)》中的應(yīng)用效果循證評價

江月霞1,熊 俊2*,洪 靜1，陳日新2

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 江西 南昌 330006)

目的：評估PBL教學(xué)法在《針灸學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用前景，為改進(jìn)《針灸學(xué)》教學(xué)提供有效循證依據(jù)。方法：系統(tǒng)全面檢索當(dāng)前相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，按照循證醫(yī)學(xué)五級分類標(biāo)準(zhǔn)，對于能夠評價標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，從高到低選用，采用 Epidata 2 建立評價表數(shù)據(jù)庫。 采用統(tǒng)一編制的“文獻(xiàn)質(zhì)量評價信息證據(jù)采集表”，對近年來發(fā)表的《針灸學(xué)》教學(xué)中PBL教學(xué)法應(yīng)用的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。結(jié)果：9篇文獻(xiàn)符合研究需要。缺少高質(zhì)量A級文獻(xiàn)證據(jù)，B級文獻(xiàn)證據(jù)4篇，C級文獻(xiàn)證據(jù)2篇，D文獻(xiàn)級證據(jù)3篇。結(jié)論：PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教育模式比較有明顯優(yōu)越性,符合教學(xué)改革的新趨勢。

PBL；針灸學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；證據(jù)等級

PBL教學(xué)法是指以問題為基礎(chǔ)，師生教與學(xué)互動的一種教學(xué)方法，包括提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和總結(jié)5個基本環(huán)節(jié)。PBL 教學(xué)法樹立以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)理念。最早于1969年由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院引入醫(yī)學(xué)教育，他把臨床問題引入基礎(chǔ)課中，使學(xué)生早期接觸臨床，形成了一種由教師指導(dǎo)的、以問題為基礎(chǔ)的小組教學(xué)模式，打破了教師單純講授的傳統(tǒng)教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的 LBL模式有著根本區(qū)別[1]。

《針灸學(xué)》是一門理論與實踐相結(jié)合的綜合課程，是中醫(yī)教學(xué)中的重點課程，該課程體系包含了經(jīng)絡(luò)學(xué)、腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)及針灸治療學(xué)，具有知識點多、實踐性強、涉及面廣等特點[2]。所以，本課程對于正確使用針灸防治疾病具有重要作用，對學(xué)生動手能力的要求相對較高。因此，以提高學(xué)生的臨床實踐能力、培養(yǎng)學(xué)生對針灸的興趣為目標(biāo)，對傳統(tǒng)的針灸學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行改革就顯得非常迫切。然而，對不同專業(yè)的本科生，不同的教學(xué)內(nèi)容，PBL 教學(xué)效果是否能夠達(dá)到預(yù)定目標(biāo)？為此，我們將對PBL教學(xué)法在《針灸學(xué)》中的應(yīng)用效果進(jìn)行循證評價，探討PBL 教學(xué)模式在臨床教學(xué)中應(yīng)用的可行性及效果，以期為改進(jìn)《針灸學(xué)》教學(xué)方法提供參考，并為《針灸學(xué)》授課中采用PBL教學(xué)模式提供理論和實踐基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索來源

以計算機檢索為主，數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM，1979-2012年)、中國知網(wǎng)(CNKI，1979-2014年)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP，1989-2014年)和萬方數(shù)字化期刊群(WF，1998-2014年)，其中中國知網(wǎng)包括碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫、重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫特點設(shè)計相應(yīng)檢索詞。為了保證查全率，采用關(guān)鍵詞檢索，中文檢索詞為“針灸學(xué)”“PBL”等。所有檢索均截至2014年4月30日。

1.3 評價對象確定

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以人為研究對象的臨床療效觀察類論文，包括一次研究和二次研究；語種為中、英文；②論文要有一定的樣本數(shù)，至少不少于10例；③醫(yī)學(xué)生的年齡、性別來源不限。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個案、驗案報道類文獻(xiàn)；②動物實驗類、綜述類文獻(xiàn)；③其他非臨床療效觀察類論文；④重復(fù)發(fā)表或檢出的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由兩名檢索員通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得《針灸學(xué)》文獻(xiàn)的題目和摘要，而后逐條獲取文獻(xiàn)全文，審閱排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。在重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)中，如果存在文獻(xiàn)類型不一樣，而具體內(nèi)容相同的文獻(xiàn)，則取公開發(fā)表的經(jīng)同行審議的期刊論文為準(zhǔn)，如某篇學(xué)位論文與期刊論文，具體內(nèi)容相同，舍去學(xué)位論文，僅納入期刊論文。如果同時存在多種語種，以中文文獻(xiàn)為準(zhǔn)。最后根據(jù)整個文獻(xiàn)篩選過程繪制流程圖，以供檢驗。

1.5 文獻(xiàn)證據(jù)評價方法

1.5.1 證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn) 按照經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)五級標(biāo)準(zhǔn)：A級：收集質(zhì)量可靠的大樣本多中心隨機對照試驗和臨床隨機對照試驗后作出的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果；B級：隨機方法使用正確的隨機對照試驗；C級：設(shè)有未使用隨機方法的病例對照研究；D級：無對照的病例系列觀察；E級：描述性研究、專家意見、病例報告等。

1.5.2 文獻(xiàn)證據(jù)選擇策略 兩位評價者獨立閱讀文題和摘要，根據(jù)文摘顯示，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；排除后，閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位評價者交換核對納入研究的結(jié)果，通過討論確定有分歧的臨床資料是否納入試驗。按照循證醫(yī)學(xué)五級標(biāo)準(zhǔn)從高到低選擇相應(yīng)的臨床證據(jù)。選擇臨床證據(jù)的順序依次為系統(tǒng)評價/Meta分析、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗、質(zhì)量較低的臨床隨機對照試驗、臨床對照研究、敘述性研究。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量控制

采用文獻(xiàn)管理器 Noteexpress1.9進(jìn)行質(zhì)量控制。文獻(xiàn)的管理流程包括:題錄、摘要的導(dǎo)入/導(dǎo)出、不同庫間文獻(xiàn)的合并、重復(fù)文獻(xiàn)的自動篩選、文獻(xiàn)的篩查、全文的鏈接等。兩名篩查員獨立閱讀文題和摘要，逐步篩選文獻(xiàn)，以確定是否真正符合要求的文獻(xiàn)。最后還要交叉核對納入研究的結(jié)果，有分歧時通過討論協(xié)商解決。

1.7 數(shù)據(jù)分析

采用 Epidata 2建立評價表數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對。數(shù)據(jù)分析主要采用SPSS11.5軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照策略進(jìn)行檢索，通過閱讀檢索得到的文獻(xiàn)題目和摘要，逐步依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查合格文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后，最終納入11篇臨床研究論文。具體文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)證據(jù)分析

2.2.1 發(fā)表年份 在9篇文獻(xiàn)中，2008年1篇，2009年1篇，2011年1篇，2012年2篇，2013年4篇。文獻(xiàn)數(shù)量逐年上升，說明目前中醫(yī)藥高等院校各學(xué)科均在不斷進(jìn)行教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，以適應(yīng)社會發(fā)展的需要。

2.2.2 發(fā)表期刊 9篇文獻(xiàn)均為期刊論文，其中衛(wèi)生職業(yè)教育3篇，時珍國醫(yī)國藥、復(fù)旦教育論壇、赤子、中醫(yī)藥導(dǎo)報、中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用、中國民族民間醫(yī)藥各1篇。其中中文核心期刊1篇。

2.2.3 作者地域分布 按照第一作者所在研究機構(gòu)統(tǒng)計，納入文獻(xiàn)分布于 6 個省市，位居前列的是廣西省3 篇[3-5]、湖北1篇[6]、上海市2篇[7-8]，其次是黑龍江省1篇[9]，江西省1篇[10]，山東省1篇[11]?？梢娮髡叩赜蚍植疾黄胶?，可能與臨床教學(xué)中對PBL教學(xué)模式認(rèn)識的發(fā)展?fàn)顩r有關(guān)。

2.2.4 文獻(xiàn)類型 在納入評價的9篇文獻(xiàn)中，均為臨床研究類報道。9篇臨床研究均為原始研究，隨機對照試驗有4篇，半隨機對照試驗有2篇，非隨機對照試驗有3篇。

2.2.5 研究人群 在納入評價的9篇文獻(xiàn)中，8篇文章均為同年級的醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制實習(xí)生，1篇為不同年級的醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制實習(xí)生。2篇文章提及研究人群為本校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科生，2篇為康復(fù)治療學(xué)專業(yè)本科生，1篇為針灸推拿學(xué)專業(yè)本科生。

2.2.6 干預(yù)措施 在納入評價的9 篇文獻(xiàn)中，7篇臨床研究論文采用PBL配合任務(wù)型教學(xué)法、案例教學(xué)法、情景教學(xué)法為干預(yù)措施，具體措施為分別在課堂講授前、講授后、講授中導(dǎo)入病案，提出任務(wù)，設(shè)置情景，使學(xué)生可以參與教學(xué)過程，由原來被動接受知識變?yōu)橹鲃犹剿鳌?篇論文采用PBL結(jié)合問卷調(diào)查，自制問卷調(diào)查表對兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自我評價、教學(xué)方法滿意度進(jìn)行調(diào)查。

2.2.7 對照模式 在9篇文獻(xiàn)中，對照組均采用傳統(tǒng)教學(xué)方法：即由教師帶領(lǐng)學(xué)生對患者病情進(jìn)行“望聞問切”、辨經(jīng)辨證分析、結(jié)合針灸操作演示，進(jìn)行診斷、鑒別診斷，提出治療意見。然后對學(xué)生進(jìn)行提問、老師重點講授。理論授課教師在 72 學(xué)時內(nèi)完成教學(xué)大綱要求掌握知識的傳授，臨床實踐 18 學(xué)時。試驗組為PBL教學(xué)：老師認(rèn)真對講授內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)備,對所提出的問題進(jìn)行精心構(gòu)思,問題設(shè)計難度循序漸進(jìn),嚴(yán)格注意知識點之間的相互聯(lián)系及邏輯關(guān)系,充分把基礎(chǔ)理論和臨床知識有機結(jié)合,并注意各個學(xué)科之間的相關(guān)聯(lián)系和相互滲透，最后制定針灸治療方案，PBL教學(xué)過程基本分為六個階段。第一階段，提出問題；第二階段，資料查詢；第三階段，分組討論；第四階段，實驗課示教；第五階段，小組自評；第六階段，教師總結(jié)。

2.2.8 文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量 所納入評價的9篇文獻(xiàn)中，缺乏高質(zhì)量A級證據(jù)，B級證據(jù)有4篇，C級證據(jù)2篇，D級證據(jù)有3篇。

2.2.9 研究結(jié)果 所納入的9篇文獻(xiàn)中，A級：缺乏高質(zhì)量的A級文獻(xiàn)資料； B級：兩組學(xué)生的理論水平及臨床技能一定會有所提高。特別在實踐能力上有顯著提高，PBL教學(xué)模式有利于培養(yǎng)學(xué)生的思維能力及解決問題的能力，使學(xué)生由原來被動接受知識變?yōu)橹鲃犹剿?，自主分析判斷，并且理論?lián)系實際，可以最大限度地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性。同時也提高了教師的教學(xué)水平，取得更理想的教學(xué)效果。該方法有利于將已有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的學(xué)生思維步從微觀到宏觀、局部到整體、孤立到聯(lián)系的轉(zhuǎn)變,引導(dǎo)學(xué)生正確掌握中醫(yī)思維方法和中醫(yī)理論學(xué)習(xí)。C級：采用多種教學(xué)方法，拓寬了學(xué)生的知識面，加強了學(xué)生綜合能力培養(yǎng)，更能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，收到事半功倍的效果，教學(xué)方法的改革是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，是教學(xué)改革中最為重要的內(nèi)容，提高了學(xué)生獨立思考能力和臨床實踐能力，既能“授之以魚”，又能“授之以漁”，達(dá)到了以培養(yǎng)能力為核心的教學(xué)目標(biāo)，同時也提高了教師的綜合素質(zhì)，提高了教學(xué)效果。D級：以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣為主，讓學(xué)生參與課堂；以示范教學(xué)為主，進(jìn)行實踐能力的培養(yǎng)。學(xué)生充分利用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行自學(xué)，主動參與，從而提高學(xué)習(xí)效果。學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組，自學(xué)和交互討論代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大班授課，便于密切師生聯(lián)系，形成雙向交流；以“提出問題，建立假設(shè)，收集資料，討論假設(shè)，總結(jié)”的五階段教學(xué)新方式在見習(xí)部分引入PBL教學(xué)可以不影響本已較為緊張的課堂教學(xué)，同時也符合見習(xí)提高臨床能力的目的。

3 討論

醫(yī)學(xué)教學(xué)方法從最初的師承式教學(xué)方式到現(xiàn)在的學(xué)院式教學(xué)，中醫(yī)教育者一直在探索一條最佳道路。由于中醫(yī)學(xué)學(xué)科的特殊性和現(xiàn)代大學(xué)教育的大形勢影響，如何將中醫(yī)學(xué)這一源于臨床的實踐性學(xué)科歸還于臨床實踐已成為中醫(yī)學(xué)教學(xué)中亟待解決的問題。特別是《針灸學(xué)》作為中醫(yī)的主干課程，也是一門臨床與理論聯(lián)系最為密切的教學(xué)學(xué)科，而關(guān)于《針灸學(xué)》應(yīng)用 PBL 教學(xué)法的文獻(xiàn)報道中缺乏證據(jù)評價的循證總結(jié)性報道。本人通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法模式新穎,深受學(xué)生喜愛。①增強學(xué)生自學(xué)能力。學(xué)習(xí)過程中,學(xué)生要用一定的時間精力去查找資料；②培養(yǎng)學(xué)生積極性。充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生對已學(xué)的知識進(jìn)行總結(jié)、質(zhì)疑；③營造良好的氛圍。轉(zhuǎn)變了學(xué)生的學(xué)習(xí)觀念,新穎的模式及順利解決問題成為學(xué)生主動學(xué)習(xí)的動力。但同時PBL教學(xué)過程中也存在著一定的困難與不足：①學(xué)生角度：學(xué)生覺得主動查找資料是件麻煩的事情,且現(xiàn)在可查閱資料有限,常不能完全滿足學(xué)生自學(xué)要求；②老師角度：對帶教老師的專業(yè)知識和相關(guān)管理、臨床教學(xué)、解決問題的能力提出挑戰(zhàn)，而學(xué)生臨床見習(xí)實習(xí)時間較少,如何使學(xué)生將學(xué)到的知識緊密結(jié)合臨床需要探索。因此在授課過程中需要我們辨證看待PBL教學(xué)中的出現(xiàn)的優(yōu)劣勢。

通過對PBL教學(xué)法在《針灸學(xué)》中應(yīng)用效果的循證評價分析，發(fā)現(xiàn)所納入評價的9篇文獻(xiàn)中，缺乏高質(zhì)量A級證據(jù)，B級證據(jù)有4篇，C級證據(jù)2篇，D級證據(jù)有3篇。從證據(jù)結(jié)果分析看，應(yīng)用PBL教學(xué)法能提高教學(xué)效果、拓寬學(xué)生知識面、提高學(xué)生獨立思考和臨床實踐能力、加強學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。通過對照組和試驗組比較發(fā)現(xiàn)，采用了PBL教學(xué)模式的試驗組，其學(xué)生的素質(zhì)得到很好的培養(yǎng)，無論是對文獻(xiàn)的查閱、動手、創(chuàng)新、撰寫論文的能力，還是自學(xué)能力都得到很大提高；同時，也提高了針灸學(xué)對學(xué)生的吸引力，明顯提高了學(xué)習(xí)效果。此外，也提高了相關(guān)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)論文的質(zhì)量，論文撰寫規(guī)范，內(nèi)容充實，優(yōu)秀畢業(yè)論文數(shù)量有所增加。

PBL 教學(xué)方法與傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大的不同,不是傳統(tǒng)教學(xué)中強調(diào)的以教師講授為主,而強調(diào)以解決問題為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合,強調(diào)團(tuán)隊精神,強調(diào)支持與引導(dǎo)等。因此,針對醫(yī)學(xué)生的特點,作為教師在教學(xué)中不可采用“填鴨式”授課法,而應(yīng)采用“啟發(fā)式”授課法,PBL教學(xué)模式是行之有效的方式。這種以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式與臨床實習(xí)教學(xué)的目的一致,強調(diào)以問題為中心,以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為中心,使學(xué)生從知識的被動接受者變?yōu)橹鲃忧笏髡?而且使學(xué)生根據(jù)自己的實際情況去尋找問題的答案和復(fù)習(xí)相關(guān)知識點,在一定程度上提高了教學(xué)效率。當(dāng)然,就目前現(xiàn)狀來說,PBL 教學(xué)模式尚需進(jìn)一步完善,但其將來會在教學(xué)中更深、更廣泛地應(yīng)用,將是醫(yī)學(xué)生教學(xué)的發(fā)展趨勢。

[1] 汪青.國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀及問題剖析[J].復(fù)旦教育論壇，2010,8(5)：88-91.

[2] 具紫勇， 徐祎春， 陸永嘉， 等 .在針灸培訓(xùn)教學(xué)中引入 PBL教學(xué)的可行性[J]上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,27(2):11-13.

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(責(zé)任編輯：宋勇剛)

Evidence Based Evaluation on Effectiveness of PBL in Acupuncturology Teaching

Jiang Yuexia1,Xiong Jun2*,Hong Jing1,Chen Rixin2

(1.Jiangxi University of Chinese Medicine，Nanchang 330006，China; 2.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine，Nanchang 330006，China)

Objective:Evaluate the application prospect of PBL in Acupuncturology Teaching，provide available evidence in improving Acupuncturology Teaching.Methods:Systematically and comprehensively search available clinical research literatures，choose available evidence according to the five grade classification standard of evidence-based medicine，use Epidata 2 to build Evaluation table database.Evaluate quality of recently clinical research literatures about application of PBL in AcupuncturologyTeaching by using the Quality evaluation of literature information evidence collection table.Results:There are nine clinical research literatures meet the requirement.Lacked Grade A evidence; 4 Grade B evidence;2 Grade C evidence; 3 Grade D evidence.Conclusion:The PBL teaching method has the obvious superiority compared with the traditional education mode，and is suitable for teaching of the new trend of teaching reform.

PBL; Acupuncturology;Evidence-Based Medicine;Level of evidence

2015-01-03

江西中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革課題(2012jzjg-40);江西省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(056)

江月霞(1988-)，女，江西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生， 研究方向為循證針灸教育方法。

熊俊(1983-)，男，博士，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主治醫(yī)師、 講師，研究方向為循證針灸教育方法。E-mail：xiongjun196071@163.com

R245

A

1673-2197(2015)07-0141-03

10.11954/ytctyy.201507074