高哲　李彩英　劉晶

脆性糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素泵應(yīng)用研究

高哲李彩英劉晶

【摘要】目的研究脆性糖尿病患者圍手術(shù)期使用胰島素泵的療效。方法選擇32例圍手術(shù)期脆性糖尿病患者，比較使用胰島素泵前后全天血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)率、低血糖頻次。結(jié)果用泵后空腹血糖及餐后2 h血糖均顯著降低，血糖達(dá)標(biāo)率增高(P＜0.05)，低血糖發(fā)生次數(shù)減少(P＜0.05)。結(jié)論胰島素泵能明顯改善圍手術(shù)期脆性糖尿病患者血糖波動，既能盡快血糖達(dá)標(biāo)，又避免了低血糖發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】脆性糖尿病;圍手術(shù)期;胰島素泵

作者單位: 050051石家莊市，河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌二科

隨著糖尿病發(fā)病率的不斷增高，因各種疾病需要行外科手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多。脆性糖尿病又稱為不穩(wěn)定型糖尿病，患者血糖波動大，高血糖、低血糖頻繁出現(xiàn)，增加了術(shù)前準(zhǔn)備的難度，有些患者因血糖控制欠佳失去最佳手術(shù)時機。良好的血糖控制對減少術(shù)中危險、術(shù)后傷口愈合不佳、感染、糖尿病酮癥及死亡率等至關(guān)重要。本研究應(yīng)用胰島素泵治療圍手術(shù)期脆性糖尿病患者取得良好療效。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2013年12月我院普外科住院的脆性糖尿病患者32例，其中甲狀腺手術(shù)17例，乳腺手術(shù)15例。糖尿病按1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，脆性糖尿病按《實用內(nèi)分泌學(xué)》第2版脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。男14例，女18例;年齡43～76歲;病程8～31年?；颊呷朐呵熬褂枚啻纹は伦⑸湟葝u素治療(基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素或預(yù)混胰島素)。

1.2方法所有患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)并接受糖尿病健康教育，由?？谱o士指導(dǎo)患者糖尿病飲食、運動。入院后觀察2 d的5次血糖(空腹血糖，早餐、午餐、晚餐后2 h血糖，睡前22∶00點血糖)，必要時加測凌晨3∶00血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，記錄低血糖發(fā)生的次數(shù)。之后調(diào)整為胰島素泵治療，采用韓國生產(chǎn)的丹納(DANA Diabecare IIS)胰島素泵，胰島素應(yīng)用諾和諾德公司生產(chǎn)的門冬胰島素。用泵前已應(yīng)用胰島素者，起始劑量為用泵前總量的80%，其1/2作為基礎(chǔ)量，1/2作為餐前追加量，每日監(jiān)測血糖，根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量和餐前追加量，直到血糖達(dá)標(biāo)。胰島素泵治療1周后連續(xù)觀察2 d血糖，記錄內(nèi)容同用泵前。血糖監(jiān)測采用德國羅氏樂康全活力型血糖儀。血糖標(biāo)準(zhǔn)差、極差、日內(nèi)平均血糖波動幅度來評估血糖控制的穩(wěn)定性［1］。目標(biāo)血糖控制在:空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，以血糖＜3.9 mmol/L為低血糖［2］。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1用泵前后患者血糖比較用泵后患者空腹血糖及餐后2 h血糖較用泵前均顯著降低。見表1。

表1　用泵前后患者血糖比較　n=32，mmol/L，珋±s

表1　用泵前后患者血糖比較　n=32，mmol/L，珋±s

注:與用泵前比較，*P＜0.05

時間　空腹　早餐后2 h　午餐后2 h　晚餐后2 h 睡前用泵前10.8±3.5　8.3±4.6　12.3±3.3　13.9±2.3　10.2±2.5用泵后　7.5±1.4*　8.6±1.3　9.7±1.7　9.3±1.6*　8.1±1.2*

2.2用泵前后患者血糖達(dá)標(biāo)情況比較用泵前血糖達(dá)標(biāo)率12.50%，使用胰島素泵1周血糖達(dá)標(biāo)率為90.63%，較用泵前明顯提高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.1007，P＜0.05)。見表2。

表2　用泵前后患者血糖達(dá)標(biāo)率比較　n=32，例

2.3用泵前后患者血糖波動比較計算血糖標(biāo)準(zhǔn)差、極差、日內(nèi)平均血糖波動幅度來評估血糖控制的穩(wěn)定性，評價患者血糖波動情況。用泵后較用泵前血糖標(biāo)準(zhǔn)差、極差、日內(nèi)平均血糖波動幅度均降低，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3　用泵前后患者血糖波動比較n=32，mmol/L，±s

表3　用泵前后患者血糖波動比較n=32，mmol/L，±s

注:與用泵前比較，*P＜0.05

時間　血糖標(biāo)準(zhǔn)差　血糖極差　平均血糖波動幅度用泵前3.25±0.28　5.63±0.77　9.83±2.69用泵后　1.46±0.32*　2.77±0.60*　5.10±1.32*

2.4用泵前后患者低血糖的發(fā)生情況用泵前共測到低血糖發(fā)生54次，平均每人每天低血糖發(fā)生次數(shù)為(0.84±0.27)次·d－1·人－1，用泵后共測到低血糖發(fā)生27次，平均每人每天低血糖發(fā)生次數(shù)為(0.12±0.05)次·d－1·人－1，用泵后平均每人每天低血糖發(fā)生次數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3　討論

劉新民等［3］在《實用內(nèi)分泌學(xué)》第2版中提出脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)數(shù)月保持恒定進(jìn)食量、運動量及胰島素用量，注射方法不變，如果患者仍同時出現(xiàn)以下5種情況: (1)反復(fù)測定血糖早上空腹血糖日差變動在5.55 mmol/L以上，變動百分率呈V型曲線者。(2)每日間尿糖排出率在30 g以上范圍波動者。(3)不能預(yù)期的低血糖發(fā)作。(4)頻繁的出現(xiàn)尿酮體陽性。(5)日內(nèi)血糖變動幅度達(dá)11.1 mmol/L以上，而且無明確原因可查(除外somogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象)，即診斷為脆性糖尿病?？梢姶嘈蕴悄虿』颊叩难遣▌哟?，胰島功能減退、老年患者生理機能改變等都可引起血糖波動［4，5］。趙虹等［6］指出脆性糖尿病的治療以血糖不太高，不發(fā)生酮癥酸中毒及低血糖反應(yīng)，一般情況良好作為療效良好的標(biāo)準(zhǔn)。由于存在嚴(yán)重低血糖的危險，一般空腹血糖控制在8～11 mmol/L，其目標(biāo)是在無癥狀的情況下盡可能防止嚴(yán)重的高或低血糖。但是過高的血糖影響著患者手術(shù)后的傷口愈合情況和增加感染的可能性，一般外科手術(shù)要求的目標(biāo)血糖控制在:空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L［3］。所以在此研究中對于脆性糖尿病的圍手術(shù)期治療我們力求使用胰島素泵后在防止低血糖的基礎(chǔ)上盡量使術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)，為手術(shù)成功創(chuàng)造必要條件。

脆性糖尿病患者往往因為血糖波動、頻繁低血糖出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，我們在宣教飲食、運動的基礎(chǔ)上結(jié)合心理疏導(dǎo)的同時給予胰島素泵治療。王義勇［7］提出圍手術(shù)期糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵有很大優(yōu)勢。胰島素泵設(shè)定的基礎(chǔ)量胰島素主要調(diào)節(jié)肝糖輸出，以滿足外周組織基礎(chǔ)糖利用從而調(diào)整空腹血糖［8］。其輸注系統(tǒng)可以根據(jù)不同患者以及每個患者不同時段的血糖情況設(shè)定輸注的胰島素量。胰島素分時段個體化治療，不僅能有效地控制高血糖，也很好的避免了使用中長效胰島素單次注射引起的低血糖，還可以克服夜間低血糖的發(fā)生。該研究中在患者飲食、運動規(guī)律的前提下根據(jù)每天患者血糖及時分時段調(diào)整胰島素用量，用泵后明顯減少了低血糖發(fā)生次數(shù)以及血糖波動情況。胰島素泵餐前輸注胰島素對于進(jìn)餐時攝入的碳水化合物量有調(diào)整作用，用于調(diào)整餐后高血糖，避免餐后血糖過高，減少了血糖波動，能更快更有效地控制高血糖，在更短的時期內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo)。該研究中我們通過監(jiān)測血糖及時調(diào)整每餐餐前大劑量輸注，較患者之前使用的預(yù)混胰島素更便捷、更迅速地改善了餐后血糖，使用泵后患者餐后血糖明顯改善。雖脆性糖尿病患者有更高的低血糖風(fēng)險，我們在避免低血糖的同時減少血糖波動，為減少術(shù)后傷口愈合困難、感染等風(fēng)險，盡量使患者血糖達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前一周使用胰島素泵調(diào)整血糖，大部分的患者都能血糖達(dá)標(biāo)，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(用泵后達(dá)標(biāo)率90.63%)。胰島素泵的分時段基礎(chǔ)量注射以及便捷的餐前大劑量調(diào)整可以最大程度上模擬人體分泌胰島素的方式，是目前最佳的胰島素治療方法［9］，這種注射方式又被稱為人工胰腺，對于糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用有很大優(yōu)勢。劉秀玲等［10］研究也認(rèn)為胰島素泵可以及時精細(xì)調(diào)整胰島素用量，從而制定個體化的胰島素泵治療方案，使患者全天候的血糖水平得到良好控制。

綜上所述，胰島素泵的個體化的輸注明顯改善了圍手術(shù)期脆性糖尿病患者血糖波動，不僅能盡快使血糖達(dá)標(biāo)，也能有效的避免低血糖的發(fā)生，較常規(guī)胰島素皮下注射能更安全、有效控制血糖，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

1周健，賈偉平.血糖波動的評估方法及研究進(jìn)展.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26: 261-264.

2中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.中華糖尿病雜志，2014，6: 447-498.

3劉新民主編.實用內(nèi)分泌學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997.356.

4Yanagawa M，Umegaki H，Uno T，et al.Association between improvements in insulin resistance and changes in cognitive function in elderly diabetic patients with normal cognitive function.Geriatr Gerontol Int，2011，11: 341-347.

5Kato A，Kunimatsu T，Yamashita Y，et al.Protective effects of dietary 1，5-anhydro-D-glucitol as a blood glucose regulator in diabetes and metabolic syndrome.J Agric Food Chem，2013，61: 611-617.

6趙虹，榮慶.脆性糖尿病的治療.實用糖尿病雜志，2012，7: 62.

7王義勇.2型糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素泵治療臨床觀察.中國實用醫(yī)藥，2013，8: 225-226.

8母義明，尹士男，紀(jì)立農(nóng)，等.中國胰島素泵治療指南.中華醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，2010.7-8，36-39.

9Weng J，Li Y，Xu W，et al.Effect ofintensive insulin therapy on beta-eell function and glyeaemie control in patients witIl newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial.Lancet，2008，371: 1753-1760.

10劉秀玲，李偉娟，俞芳，等.“雙C”方案治療難治性或脆性糖尿病18例.中國老年學(xué)雜志，2012，9: 3824-3825.

(收稿日期:2014－09－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.08.034

【文章編號】1002－7386(2015) 08－1213－02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 587.1