徐義鳳

徐義鳳:女，本科，副主任護師，護士長

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已成為一種方便、安全、有效的置管技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床。體外預(yù)測長度的準確性直接影響著導(dǎo)管異位的發(fā)生率，但目前PICC 置入長度仍根據(jù)體外預(yù)測量來確定［1］，臨床多采用Rountree 氏預(yù)測PICC 導(dǎo)管長度的方法置管［2］。然而，選取何種測量方法才能使導(dǎo)管末端更準確置入最適位置，目前還很少有相關(guān)報道。為此，筆者收集整理了2011 年1 月～2014 年5 月成功置入PICC 的186 例患者的數(shù)據(jù)，對體表測量長度和最適置管深度的關(guān)系進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者186 例，其中男104 例，女82 例。年齡22 ～93 歲，平均58.7 歲。肺癌25 例，乳腺癌25 例，腦梗死23 例，胃癌22 例，矽肺17 例，肝癌16 例，血液病16 例，食管癌15 例，結(jié)腸癌14 例，胰腺癌13 例。經(jīng)右上肢穿刺置管97 例，經(jīng)左上肢穿刺置管89 例?；颊呔枰熁蜷L期補液，均采用美國BD 公司生產(chǎn)的安全型外周中心靜脈導(dǎo)管(5Fr 或4Fr)。按置管人員單雙數(shù)將186 例患者等分為A、B兩組，兩組患者性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:(1)測量方法?；颊呷∑脚P位，外展手臂90°。A組測量方法從上肢穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)+5 cm;B 組則采用導(dǎo)管說明書提供的測量方法，即從上肢穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3 肋［3］?；颊呔鶞y量2 次，取其平均值。(2)置管方法。選擇血管，測量長度，建立無菌區(qū)，皮膚消毒，以75%乙醇、碘伏各消毒3 遍，上下直徑20 cm，兩側(cè)至臂緣。肝素鹽水預(yù)沖并修剪導(dǎo)管，實施穿刺。以15°～30°進針，見回血后降低角度再進針0.5 ～1.0 cm，送鞘、撤出針芯、置入導(dǎo)管，當導(dǎo)管送至15 ～20 cm 時，囑患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭并將下頜貼肩，導(dǎo)管到達預(yù)定長度時，撤出外鞘、導(dǎo)絲，用生理鹽水20 ml 脈沖式?jīng)_管并正壓封管，紗布覆蓋穿刺點上方，體外導(dǎo)管呈“S”型用3 M 貼膜固定。行胸部X 線確定導(dǎo)管位置。(3)導(dǎo)管末端最適位置的確定?；颊咧霉芎笮行夭縓 線確定導(dǎo)管末端的位置。于躍等［4］認為，導(dǎo)管末端的最適位置應(yīng)在上腔靜脈和右心房交界處。Hsu 等［5］經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6 ～7 胸椎水平。

1.3 評價標準 測量體表置管長度，攝胸片確定PICC 導(dǎo)管末端位置，末端進入其他血管、心臟或僅達鎖骨下靜脈為導(dǎo)管異位;導(dǎo)管末端位于上腔靜脈即為置管成功。導(dǎo)管末端到達第6 ～7 胸椎間隙水平為最適置管位置，超過第7 胸椎間隙水平為置入過深，不及第6 胸椎間隙水平為置入過淺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PICC 置管成功的比較(表1)

表1 兩組患者PICC 置管成功的比較(例)

2.2 兩組患者PICC 導(dǎo)管末端置入最適位置成功率的比較(表2)

表2 兩組置入成功患者PICC 導(dǎo)管末端置入最適位置成功率的比較(例)

3 討 論

PICC 置管過程中很容易出現(xiàn)導(dǎo)管末端位置不當。DeChicco 等［6］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PICC 末端放置位置不合適的比率為34.2%。PICC 末端的位置不當不僅會引起靜脈炎、血栓形成、胸悶、心悸等并發(fā)癥，還可能會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如導(dǎo)管誤入頸靜脈可發(fā)生化療藥致后組顱神經(jīng)受損等。體外測量是評估PICC 末端位置的最簡便、有效的方法，體外預(yù)測量長度的準確性直接影響著PICC 導(dǎo)管末端位置正確與否，對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。表1 顯示，A 組導(dǎo)管末端置于上腔靜脈88 例，B 組導(dǎo)管末端置于上腔靜脈67例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。本研究將第6 ～7 胸椎間隙水平定為最適導(dǎo)管位置，表2 顯示，A 組導(dǎo)管末端置于最適位置85 例，B 組導(dǎo)管末端置于最適位置50 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。B 組插入位置過深16例，A 組2 例，由X 線片證實并拔出相應(yīng)長度的導(dǎo)管，使之位于最適位置，以防導(dǎo)管移行至右心房;A 組有1 例，B 組有11例導(dǎo)管末端進入右心房，于X 線攝片后及時調(diào)整未出現(xiàn)任何不適癥狀。研究中發(fā)現(xiàn)，肥胖及體形健壯的患者容易插入右心房，其體表外測量的長度往往長于血管實際走行的長度，相差約2 ～3 cm。所以皮下脂肪厚度以及厚實的肌肉可能是造成其差異的原因。A、B 組共置入位置過淺各1 例，雖未到達最適深度，但不影響臨床使用，未予調(diào)整。

綜上所述，A 組采用的改良體外測量方法(即從上肢穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)+5 cm)容易定位，有助于減少置入過深的發(fā)生，顯著提高了一次置管的成功率。而B 組測量法測量的長度往往長于血管實際走行的長度。

［1］ 徐 霞，王 娟，沈曉潔，等.改良PICC 導(dǎo)管長度體外預(yù)測量方法的效果［J］.解放軍護理雜志，2010，27(9A):1302-1304.

［2］ Briggs C D，Irving G B，Mann C D，et al.Introduction of a day-case laparoscopic cholecystectomy service in theUK:A critical analysis of factors influencing same-day discharge and contact with primary care providers［J］.nn R Coll Surg Engl，2009，91(7):583-590.

［3］ 史蘇霞，周 立，岳立萍.PICC 導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23(2 下):479-481.

［4］ 于 躍，郝 強.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管末端定位的研究進展［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29(10):1244-1247.

［5］ Hsu JH，Wang CK，Chu KS，et al.Comparison of radiographic landmarks and the echocardio-graphic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50(6):731-735.

［6］ DeChicco R，Seidner D L，Brun C，et al.Tip position of long-term central venous access devices used for paren-teral nuttrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2007，31(5):382-387.