梁維紅 江允文

梁維紅:女，本科，主管護(hù)師

近年來，基層醫(yī)院腔鏡手術(shù)已得到迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，根據(jù)衛(wèi)生部實(shí)施的醫(yī)院供應(yīng)室相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310-2009，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療器械包括腔鏡器械由消毒供應(yīng)中心集中處理［1］。由于大部分基層醫(yī)院是舊式布局，集中腔鏡器械清洗、轉(zhuǎn)運(yùn)、消毒、滅菌等受醫(yī)院環(huán)境布局、地方及流程制約，另外，由于腔鏡器械具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、易損壞、價(jià)格昂貴等特點(diǎn)，增加了集中消毒供應(yīng)中心專人管理的難度，隨著管理模式的不斷改善，我院于2013 年8 月應(yīng)用循證護(hù)理(EBN)的4 個(gè)階段:循證問題、循證支持、循證觀察以及循證實(shí)踐，探討出一套適合基層醫(yī)院針對手術(shù)后腔鏡器械進(jìn)行了集中、規(guī)范化處理的方法，提高腔鏡器械清洗、消毒、滅菌質(zhì)量，降低醫(yī)院感染方面取得良好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年8 月～2014 年8 月循證護(hù)理后處理腔鏡器械400 件。2012 年7 月～2013 年7 月循證護(hù)理前消毒器械380 件。

1.2 方法

1.2.1 循證問題 我院是一家二級甲等醫(yī)院，手術(shù)室主要腔鏡器械有腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、電切鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡等，應(yīng)用循證護(hù)理模式前我院日均腔鏡手術(shù)4 ～5 臺(tái)，由于低溫等離子滅菌器必須遠(yuǎn)離高壓滅菌器5 m，受供應(yīng)室使用面積限制，低溫等離子滅菌器只能存放于手術(shù)室，導(dǎo)致術(shù)后腔鏡器械集中供應(yīng)室清洗、消毒滅菌帶來一定難度，另外，臨床婦科宮腔鏡手術(shù)在門診手術(shù)室進(jìn)行，使用后的器械采用戊二醛浸泡滅菌，存在安全隱患。

1.2.2 成立循證小組 由院感科、護(hù)理部帶頭，組織消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、臨床使用腔鏡科室護(hù)長及科室骨干成立循證小組。循證小組查找各科室針對集中處理腔鏡器械工作中實(shí)際存在的主要問題:舊式建筑布局流程欠合理的問題，腔鏡器械運(yùn)輸問題，人員、清洗質(zhì)量問題，部分科室腔鏡使用戊二醛浸泡滅菌易受外在因素影響，存在安全隱患的問題，科室間欠溝通問題等。

1.2.3 尋找循證支持 循證小組綜合各科室、各部門意見，查找相關(guān)科研資料及文獻(xiàn)報(bào)道，借鑒他人的成功經(jīng)驗(yàn)，對搜集的資料進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)及實(shí)用性進(jìn)行分析，務(wù)求使腔鏡清洗、滅菌、性能達(dá)到低耗、高效及安全的目標(biāo)。

1.2.4 循證實(shí)踐 找出問題后，根據(jù)消毒滅菌的理論，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，利用現(xiàn)有的資源，找出解決問題的最佳途徑和方法。

1.2.4.1 布局流程的改善 由于消毒供應(yīng)中心使用面積制約，低溫等離子滅菌器只能存放于手術(shù)室，手術(shù)室與供應(yīng)室不在同一樓層，儲(chǔ)存運(yùn)輸腔鏡過程潛在易損壞危險(xiǎn)，為了保證腔鏡物品的安全及清洗消毒質(zhì)量，由消毒供應(yīng)中心派專人去手術(shù)室集中管理腔鏡器械，手術(shù)室內(nèi)清洗間布局進(jìn)行了合理的改善，增加了清洗設(shè)備，完善了各項(xiàng)工作制度及流程。

1.2.4.2 人員、清洗質(zhì)量問題的改善 原來由手術(shù)室手術(shù)護(hù)士在清洗間對不能耐高溫、高壓滅菌的器械如鏡頭、鏡線、光纖、電凝棒進(jìn)行清洗、消毒、低溫等離子滅菌，手術(shù)護(hù)士由于要進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)的配合，受到時(shí)間、精力和專業(yè)知識(shí)的限制，現(xiàn)由消毒供應(yīng)中心選派2 名業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士專職負(fù)責(zé)腔鏡器械的清洗、包裝、滅菌管理工作，并采用彈性上班的方式以適應(yīng)手術(shù)使用后腔鏡及時(shí)清洗需要。

1.2.4.3 集中使用低溫等離子滅菌的情況得到改善 由于腔鏡配置不足，周轉(zhuǎn)使用困難，部分科室腔鏡器械由消毒供應(yīng)中心清洗后送回科室使用2%戊二醛溶液浸泡滅菌，給滅菌效果帶來了安全隱患，現(xiàn)將小手術(shù)室進(jìn)行的腔鏡手術(shù)集中手術(shù)室進(jìn)行，使用后的腔鏡在手術(shù)室進(jìn)行清洗、低溫滅菌。

1.2.4.4 科室與科室間溝通得到改善 在護(hù)理部、院感科的支持下，供應(yīng)室與手術(shù)室、臨床使用腔鏡的科室進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，達(dá)成集中處理的共識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較循證護(hù)理前后器械處理不合格情況。根據(jù)《醫(yī)院供應(yīng)室建設(shè)與管理工作指南》管理篇器械質(zhì)量評價(jià)方法［2］，器械洗滌后用帶光源放大鏡檢查和目測檢查清潔干凈無污跡、異物為合格［2］，反之為不合格。包裝質(zhì)量以包裝密閉不合格、器械缺失、器械功能不全、器械種類錯(cuò)誤、包裝標(biāo)識(shí)不正確［2］為不合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)或χ2c 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 循證護(hù)理前后器械處理不合格情況比較(件)

3 結(jié) 論

美國每年有1500 萬例次患者由于內(nèi)鏡清洗消毒不徹底而引起醫(yī)院感染，腔鏡的規(guī)范管理和安全使用是確保腔鏡手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要前提［3］。加之腔鏡手術(shù)器械關(guān)節(jié)多、構(gòu)造精細(xì)，部分器械還有管徑小、管腔長的特點(diǎn)，難以清洗［4］，要達(dá)到低耗、高效及安全的目標(biāo)，受限于醫(yī)院現(xiàn)狀，如何達(dá)到腔鏡器械一體化集中處理，顯得尤為重要，本院采用循證護(hù)理在現(xiàn)有的條件下集中腔鏡器械清洗、消毒、滅菌，使感染管理工作得到了進(jìn)一步細(xì)化和完善。

優(yōu)化手術(shù)室清洗間布局、改造處理腔鏡流程，采用專用腔鏡清洗槽，更好地對腔鏡器械進(jìn)行保護(hù)，增加了清洗設(shè)施如高壓水槍、高壓氣槍等，增設(shè)腔鏡器械清洗、滅菌登記本，加強(qiáng)腔鏡器械的清洗、消毒滅菌、保存和使用等環(huán)節(jié)管理，環(huán)環(huán)緊扣，責(zé)任到人，大大提高腔鏡器械洗滌包裝質(zhì)量。

消毒供應(yīng)中心派專職護(hù)士到手術(shù)室清洗腔鏡的優(yōu)點(diǎn):(1)避免較遠(yuǎn)路途運(yùn)輸或由于腔鏡，造成潛在損壞危險(xiǎn)因素。(2)消毒供應(yīng)中心專職護(hù)士通過專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，人員相對固定，能熟練掌握腔鏡器械的構(gòu)造及其清洗零配件拆卸到單位最小化、組裝、滅菌，確保器械達(dá)到消毒滅菌的要求，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。(3)專業(yè)檢查和保養(yǎng)杜絕了由于手術(shù)器械質(zhì)量和數(shù)量問題給患者帶來的安全隱患，發(fā)揮手術(shù)器械的最大效能并延長器械的使用壽命。(4)節(jié)省手術(shù)室護(hù)士處理使用后腔鏡的時(shí)間，把更多的精力投放于術(shù)后患者及圍手術(shù)期患者的護(hù)理上。

集中腔鏡使用過氧化氫低溫等離子滅菌，更適合腔鏡手術(shù)發(fā)展要求:(1)2%戊二醛溶液浸泡滅菌需10 h，不適合接臺(tái)手術(shù)［5］;低溫滅菌時(shí)間只需要55 min，解決了腔鏡器械供需不足的問題，使連臺(tái)手術(shù)銜接更加緊湊，減少等待時(shí)間。(2)避免因戊二醛穩(wěn)定性受外界因素影響滅菌效果及器械上殘留戊二醛對人體造成的刺激和傷害。(3)避免目鏡由于長時(shí)間戊二醛浸泡，對鏡頭清晰度造成損害，以利于手術(shù)進(jìn)行，醫(yī)師滿意度得到提高。(4)集中多腔鏡一次同時(shí)進(jìn)行滅菌，降低滅菌成本，有效的節(jié)約醫(yī)院資源。

加強(qiáng)護(hù)理部、院感科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室及臨床腔鏡科室及時(shí)有效溝通，各部門不斷對循證問題、循證支持與循證觀察、循證實(shí)踐效果進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，總結(jié)分析原因，從而找出最切合本院實(shí)際情況的腔鏡清洗滅菌流程，既達(dá)到腔鏡集中專人清洗的目的又利于醫(yī)院腔鏡手術(shù)發(fā)展。

加強(qiáng)腔鏡器械的集中質(zhì)量管理，嚴(yán)格規(guī)范腔鏡器械的清洗消毒流程，保障腔鏡器械安全可靠的使用，不僅是手術(shù)室和供應(yīng)室質(zhì)量控制的主要內(nèi)容，也是保證腔鏡手術(shù)成功的重要條件之一［6］。因此，運(yùn)用循證護(hù)理模式，尋找出適合本院實(shí)際情況的集中腔鏡器械管理，能夠有效提高管理水平，降低醫(yī)院感染事件的發(fā)生。

［1］ 劉 暉，歐陽容娟，黃麗玉，等.基層醫(yī)院腔鏡器械集中處理的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20(10B):20-23.

［2］ 竇學(xué)梅.醫(yī)院感染管理信息化建設(shè)的必要性［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(9):609-610.

［3］ 程洪伯，王 合，薛曉陽，等.腔鏡器械發(fā)放和使用的流程管理［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(7):646-647.

［4］ 吳 華，楊雪松，袁曉寧，等.平臺(tái)管理模式在腔鏡手術(shù)器械清洗、滅菌工作中的應(yīng)用研究［J］.首都醫(yī)藥，2011(16):14-15.

［5］ 張 婷，王 倩，王 宇.淺談骨科腔鏡手術(shù)器械的清洗、滅菌和管理體會(huì)［J］.健康必讀(下旬刊)，2013(3):321.

［6］ 虎紹麗.消毒供應(yīng)室對腹腔鏡手術(shù)器械的質(zhì)量管理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(1):88-89.