姚正娟 張翠保

姚正娟:女，本科，副主任護師

評判性思維就是指運用已有的知識經(jīng)驗對問題及解決的方法進行選擇、識別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進行分析推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式。隨著責(zé)任制整體護理模式的開展，要求護理人員在臨床護理工作中獨立判斷患者的健康狀況，獨立評定他們存在的護理問題和執(zhí)行相關(guān)的護理措施。評判性思維是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，是護理職業(yè)能力的重要組成部分［1］，這就決定了護理人員必須具備一定的評判性思維能力。我院2013 年2 月運用典型案例護理查房模式培養(yǎng)年輕護士的評判性思維能力，效果明顯?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年2 月～2014 年7 月我院2 ～5年注冊護士85 名為研究對象，均為女性，年齡22 ～28 歲。職稱:護士。工齡:2 ～5 年。學(xué)歷:均為大專。

1.2 方法 我院從2013 年2 月開始采用典型案例護理查房的方式來提高護士的評判性思維能力［2］，護理部每月組織一次，至2014 年7 月共開展17 次典型病例護理查房。查房前1周查房科室將典型病例發(fā)在醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)上，要求全院護士通過內(nèi)網(wǎng)了解典型病例的病情、病史等，每個護士都可以到患者的床旁去查體，詢問病史，對病情進行評估，以各科室護理組為單位，進行討論學(xué)習(xí)。然后由護理部組織護理查房。先由病區(qū)護士長將查房病例疾病和相關(guān)知識進行全面的講解，再由該患者的責(zé)任護士匯報患者的四史(現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史)、五方面(飲食、睡眠、二便、自理能力、健康意識)、六心理社會(心理狀態(tài)、精神狀態(tài)、社交能力、對疾病的認識、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系)及體格檢查和輔助檢查的情況及治療情況，然后以科室為小組進行討論，針對患者的情況，提出患者的護理問題、相關(guān)因素及護理措施，在討論的過程中，大家都可以提出質(zhì)疑，并提出自己的觀點，再由查房科室亮出觀點，最后由護理部進行點評。對本次查房中不能確定的問題，查房后由護理部查閱資料、與醫(yī)師進行探討、甚至可咨詢護理專家，下次查房時給出正確的答案。

1.3 評價標準 (1)采用“中文版評判性思維測量表”(CTDI-CV)評價年輕護士的評判性思維能力［3］。CTDI-CV 量表主要測試評判性思維傾向，共7 個維度:尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度。每個維度含10 個條目，全卷共70 個條目，正性條目共30 個，負性條目共40 個。采用6 分制Likert 量表格式，負性條目賦值為1 至6 分，正性條目反向賦值。CTDI-CV 總分為70 分～420 分，每個維度分值為10 ～60 分，＞50 分為高分，40 分或以上表明為正性，＜30 分表明為負性，30 ～40 分表明傾向性不明。本量表在國內(nèi)使用廣泛，是目前能有效測量評判性思維傾向和適用于護理專業(yè)的評判性思維量表。(1)我院分別于查房前2013 年2 月和查房后的2014 年7 月對2 ～5 年的年輕護士進行評判性思維的測量，二次均是采用集體發(fā)放問卷，由護理部講解填寫問卷方法，每個人均獨立完成，問卷有效率100%。(2)調(diào)查了解護理查房對提高年輕護士主動學(xué)習(xí)積極性、分析解決問題能力的意義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計軟件，計量資料采用配對t 檢驗或t'檢驗，計數(shù)資料采用配對χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 實施典型案例護理查房前后年輕護士的評判性思維能力比較(表1)

表1 實施典型案例護理查房前后年輕護士評判性思維能力比較(分

表1 實施典型案例護理查房前后年輕護士評判性思維能力比較(分

注:1)為t'值，2)為t 值

時間 人數(shù) 尋找真相 開放思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 評判性思維的自信心 求知欲 認知成熟度查房前 85 34.04±1.61 36.42±4.24 37.35±4.52 37.58±4.79 36.19±6.44 39.37±6.01 35.80±2.25查房后 85 39.65±5.09 40.27±4.09 43.36±3.95 39.44±4.09 38.62±5.26 42.55±3.99 41.47±6.05 t 值 9.6881) 6.0252) 9.2312) 7.2232) 2.6942) 4.0641) 8.0991)P 值 ＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 0.007 0.008 ＜0.05 ＜0.05

2.2 護理查房前后對調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性及分析解決問題的能力評價比較(表2)

表2 護理查房前后對調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性及分析解決問題的能力評價比較(名)

3 討 論

典型病例護理查房模式培養(yǎng)評判性思維能力的可行性和有效性。自80 年代，有關(guān)評判性思維教學(xué)的方法非常多，同時引起了護理界專家的重視［4］。所以我們采用典型病例護理查房的方法培養(yǎng)年輕護士的評判性思維能力，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過17 次的典型案例的護理查房的實施，年輕護士評判性思維能力有了明顯的提高，查房前后的評判性思維各維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P 均＜0.05)，這表明典型案例護理查房對培養(yǎng)年輕護士的評判性思維是可靠并有效的。

典型案例護理查房的實施，重點在于促進年輕護士加強學(xué)習(xí)，啟發(fā)他們進行思考，讓他們通過若干病例的查房，了解同一疾病的不同時期及同一疾病對于不同的患者存在的護理問題是不一樣的，通過反復(fù)的查房學(xué)習(xí)，讓他們學(xué)會在運用護理程序時將評判性思維溶入其中，從而在工作中學(xué)會因人、因病、因時思考，避免機械地執(zhí)行醫(yī)囑，避免千篇一律不同的患者采取相同的護理措施，不斷地進行思考，正確地對患者進行評估并作出護理診斷，分清現(xiàn)存的、潛在的，分清首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)護理問題，分清哪些是醫(yī)師解決的，哪些是護理解決的。典型病例護理查房的模式改變了我院以往查房由責(zé)任護士從查房開始講至結(jié)束的方法，現(xiàn)在參加查房的人員共同參與，每個人都要提出問題和見解，也可以修正他人的觀點，這種查房的方法逼著每個人去學(xué)習(xí)和思考，從而培養(yǎng)他們的開放性思維和分析問題和解決問題的能力［3］。在以后的查房過程中，在案例的選擇上要更典型一些，準備更充分一點，同時鼓勵所有的年輕護士都來參加護理查房。

通過對護士評判性思維能力的培養(yǎng)，規(guī)范了護理工作程序，改進了工作流程，培養(yǎng)了年輕護士分析問題和解決問題的能力，使他們學(xué)會不再機械和被動地執(zhí)行醫(yī)囑，學(xué)會了思考和分析，減少了執(zhí)行醫(yī)囑中的錯誤，提高了他們的臨床實踐能力，能夠準確地判斷患者的病情，作出正確的護理診斷。從而為患者提供全面的整體護理，進一步提高了護理質(zhì)量和患者的滿意度。通過典型案例查房，護士的評判性思維能力有所提高，但是開放思想、分析能力、求知欲、認知成熟度幾個維度才基本達到正性思維的最低標準，而尋找真相、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心3 個維度的得分沒能達到正性標準，說明這3 個維度仍有待加強，分析原因:受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，臨床護理工作還以功能制護理和小組護理的模式為主，護士還以執(zhí)行醫(yī)囑為主;我院2 ～5 年的護士以初中起點的大專和中專為主;另外，臨床工作繁忙等因素都可能影響到評判性思維能力的培養(yǎng)。在以后的護理管理工作中，要重點加強責(zé)任制整體護理理念的教育和培養(yǎng)，加強臨床實踐能力的培養(yǎng)和考核，結(jié)合護理質(zhì)量持續(xù)改進的有關(guān)措施，從多方面培養(yǎng)年輕護士的評判性思維能力。

通過17 次護理查房的引導(dǎo)和學(xué)習(xí)，年輕護士的臨床實踐能力有了一定程度的提高，其基本能夠獨立和準確地評定患者存在的護理問題和執(zhí)行相應(yīng)的護理措施。這在一定程序上說明評判性思維能力的提高，在提高護理質(zhì)量，為患者提供安全有效的護理方面有一定的積極作用。

［1］ 孫 波，祝 雪.提升內(nèi)分泌科低年資護士綜合能力的探討［J］.護理實踐與研究，2013，10(18):89-91.

［2］ 陳曉敏.行動導(dǎo)向法在高職護理《內(nèi)科護理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用.護理實踐與研究，2013，10(21):84-86.

［3］ 張艷梅，龐厚雯.典型案例分享機制在產(chǎn)科護理管理中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(31):217-218.

［4］ 張學(xué)萍，沈 瑩，莊海峰，等.多模式護理教學(xué)查房在?？谱o士臨床帶教中的應(yīng)用［J］.中國護理管理，2014，14(3):312-314.