馬傳飛徐基濤付潔（.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科 河南新鄉(xiāng) 453003；.新鄉(xiāng)醫(yī)學院組織胚胎學教研室 河南新鄉(xiāng) 453003）

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關節(jié)鏡下空心拉力螺釘治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折療效分析

馬傳飛1徐基濤1付潔2
（1.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨1科 河南新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院組織胚胎學教研室 河南新鄉(xiāng) 453003）

【摘要】目的 探討關節(jié)鏡下空心拉力螺釘治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，帶線錨釘固定前或后交叉韌帶止點撕脫性骨折臨床療效及手術方式。方法 選取2008年6月至2013年9月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治的33例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并前或后交叉韌帶止點撕脫性骨折患者，在關節(jié)鏡監(jiān)視下閉合復位或有限切開復位，應用空心拉力螺釘固定治療脛骨平臺骨折，關節(jié)鏡技術帶線錨釘固定交叉韌帶止點撕脫性骨折，評價患者臨床療效。結果 33例患者全部獲得隨訪，平均隨訪時間15個月，骨折均愈合，可下地負重活動，膝關節(jié)功能滿意。按照Rasmussen’s膝關節(jié)評分標準，22例為優(yōu)，9例為良，2例為可，優(yōu)良率93.9%。結論 關節(jié)鏡監(jiān)視下閉合復位或有限切開復位應用空心拉力螺釘固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，能夠?qū)崿F(xiàn)手術微創(chuàng)、膝關節(jié)穩(wěn)定、骨折愈合率高等臨床目標，術后膝關節(jié)功能評定良好，同時可應用關節(jié)鏡技術帶線錨釘固定交叉韌帶止點撕脫性骨折，有利于術后膝關節(jié)功能恢復，降低疼痛發(fā)生率。

【關鍵詞】關節(jié)鏡；SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折；空心拉力螺釘；內(nèi)固定

脛骨平臺骨折屬于典型的關節(jié)內(nèi)骨折［1］，高能量損傷與低能量損傷均可引起，為膝關節(jié)創(chuàng)傷的常見類型，損傷機制多由膝關節(jié)伸直位或屈曲位時遭受內(nèi)、外翻暴力、撞擊或墜落暴力，手術方式的選擇將對膝關節(jié)功能恢復及預后產(chǎn)生較大的影響，也可遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)定及功能障礙等［2］。傳統(tǒng)手術方式是切開復位內(nèi)固定，軟組織損傷較大，骨折不愈合率高，術后功能恢復不理想，隨著微創(chuàng)理念的引入和膝關節(jié)鏡的應用，1985年首次將關節(jié)鏡技術應用于脛骨平臺骨折，在關節(jié)鏡監(jiān)視下復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折并同時治療合并的其他損傷已逐漸成為一種新的有效方法［3］。由于關節(jié)鏡下不能完全顯示Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的骨折全貌，常需廣泛切開暴露［4］，故不在此討論。本文僅探討于2008年6月至2013年9月采用關節(jié)鏡監(jiān)視下治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折合并前或后交叉韌帶止點撕脫性骨折33例患者的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料 共有33例SchatzkerⅠ～Ⅳ脛骨平臺骨折納入此項研究，均采取關節(jié)鏡監(jiān)視下閉合復位或有限切開復位應用空心拉力螺釘固定治療脛骨平臺骨折，合并交叉韌帶止點撕脫性骨折患者均采用關節(jié)鏡技術帶線錨釘固定。其中男21例，女12例，年齡25～55歲，平均39.6歲。其中Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，左側16例，右側17例，新鮮閉合性骨折29例，開放性骨折4例為GustiloⅠ型，所有病例均未伴隨神經(jīng)血管損傷。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷6例，重物砸傷5例，其他原因致傷3例。合并半月板損傷15例，內(nèi)外側副韌帶不全損傷12例，前交叉韌帶止點撕脫性骨折10例，后交叉韌帶止點撕脫性骨折7例，脛骨平臺關節(jié)面軟骨損傷17例，股骨遠端關節(jié)面軟骨損傷15例。受傷至手術時間1～13 d，平均5.5 d。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 患者入院后進行詳細體格檢查，了解患肢軟組織損傷情況，均常規(guī)行X線片、膝關節(jié)三維CT與MRI檢查，必要時行血管超聲或者血管造影檢查，了解骨折塊移位及關節(jié)面塌陷情況，是否合并有血管、半月板、側副韌帶、交叉韌帶損傷或交叉韌帶止點撕脫性骨折。患肢行跟骨牽引或石膏外固定，置于托馬斯架上，輔以脫水消腫與改善循環(huán)藥物。

1.2.2手術方法 術肢驅(qū)血后應用電動氣囊止血帶，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身性麻醉。關節(jié)鏡探查并結合術前影像確定脛骨平臺內(nèi)外髁骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、塌陷程度及是否合并軟骨塌陷，探查內(nèi)外側半月板、交叉韌帶、交叉韌帶止點損傷情況，分別給予處理［5－6］。無明顯關節(jié)面塌陷病例采取直徑4 mm克氏針撬撥間接復位技術進行復位，合并關節(jié)面塌陷病例，有限切開皮下組織復位骨折塊。所有病例均未植骨，鏡下直視脛骨平臺軟骨面復位良好，垂直骨折線鉆入直徑2 mm克氏針鉗臨時固定，糾正內(nèi)外側平臺劈裂或分離移位，經(jīng)內(nèi)側或外側平臺平行于關節(jié)面打入空心釘導針，應用3～4枚直徑7.3 mm或6.5 mm空心拉力螺釘加壓固定，再次經(jīng)關節(jié)鏡探查和C臂透視下證實骨折固定安全可靠，拉力螺釘位置滿意。合并內(nèi)外側半月板損傷者分別給予半月板縫合、成形或部分切除；合并前后交叉韌帶止點撕脫性骨折，探鉤牽拉提示前交叉韌帶松弛，在鏡下通過骨隧道用錨釘固定撕脫骨塊；合并交叉韌帶斷裂，二期重建［7］。

1.2.3術后處理 術后常規(guī)應用抗生素24～48 h；肝素預防深靜脈血栓及肺栓塞。術區(qū)2周拆線，堅持早起功能康復鍛煉，部分交叉韌帶止點撕脫性骨折內(nèi)固定患者應用下肢可活動支具，CPM機輔助功能康復治療，具體負重時間根據(jù)骨折愈合情況而定，一般3個月內(nèi)部分負重。應用Rasmussen’s評分表對術后門診隨訪的膝關節(jié)患者進行功能評定［8］。

2　結果

本組33例患者術中均獲得良好復位及可靠內(nèi)固定，切口一期愈合，部分交叉韌帶斷裂病例二期重建，隨訪12～18個月，平均15個月，骨折均愈合良好，能下地負重活動，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗、術后感染等情況，膝關節(jié)功能滿意（典型病例見圖1、圖2）。按照Ras-mussen’s膝關節(jié)評分標準評價，22例為優(yōu)，9例為良，2例為可，優(yōu)良率93.9%。

圖1　某1典型病例術前及術后X線片

圖2　某1典型病例術后功能恢復圖

3　討論

關節(jié)鏡輔助下閉合復位或有限切開復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折是一種切實有效的新方法，結合微創(chuàng)技術空心拉力螺釘內(nèi)固定在脛骨平臺骨折中應用具有明顯的優(yōu)點［9］：①關節(jié)鏡下可以發(fā)現(xiàn)合并的交叉韌帶、半月板損傷，在進行骨折復位手術后能一并修復，而傳統(tǒng)手術方式較難發(fā)現(xiàn)和處理；②精確定位，對軟組織及骨骼的血運破壞較小，保證了良好的血流灌注，絕對穩(wěn)定的固定方式，骨折一期愈合，不形成骨痂，減少對關節(jié)功能的影響［10］；③清晰的手術視野，保證骨折的解剖復位，指導螺釘進針方向，避免拉力螺釘釘入關節(jié)腔［11］；④清除骨折引起的凝血塊，持續(xù)反復大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，減少術后感染發(fā)生率。但關節(jié)鏡下不能完全顯示Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型的骨折全貌，為關節(jié)鏡治療的局限［12］，隨著技術的進一步發(fā)展，在此類復雜脛骨平臺骨折治療中相信會有新的突破。

因此，關節(jié)鏡監(jiān)視下閉合復位或有限切開復位應用空心拉力螺釘固定治療SchatzkerⅠ～Ⅳ脛骨平臺骨折能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)、膝關節(jié)穩(wěn)定、骨折愈合率高等臨床目標，術后膝關節(jié)功能良好，同時可應用關節(jié)鏡技術帶線錨釘固定交叉韌帶止點撕脫性骨折，有利于術后膝關節(jié)功能恢復，降低疼痛發(fā)生率。

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收稿日期：（2015－03－11）

通訊作者：付潔，E－mail：fujie＿519＠aliyun.com。

doi：10.3969／j.issn.1004－437X.2015.10.016

【中圖分類號】R 683