吳耀祿，何麗，曹波，賀愛(ài)軍，白鐵成

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 延安716000）

1 臨床資料

患者 男，54歲。以“上腹部飽脹不適3個(gè)月”之主訴于2013年3月25日收住院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因始感上腹部飽脹不適，進(jìn)食后加重，伴納差，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑便。因上述癥狀進(jìn)行性加重，伴消廋，故于外院就診，胃鏡提示：胃體上部小彎側(cè)及后壁見(jiàn)一直徑約2.5 cm×3.0 cm凹陷性潰瘍，基底見(jiàn)污穢苔，周邊界限不清，病變向上浸及部分賁門(mén)（見(jiàn)圖1），活檢質(zhì)脆。病理報(bào)告：胃體低分化腺癌。我院以胃體部癌收住院。入院后行上消化道鋇餐檢查（見(jiàn)圖2）及上腹部增強(qiáng)CT（見(jiàn)圖3）均符合胃體部癌征象。同時(shí)我院將外院活檢組織病理會(huì)診診斷：符合為低分化腺癌。故擬行胃癌根治術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)病變位于胃體上部小彎側(cè)后壁，約3.0 cm×2.0 cm大小，浸及漿膜層，伴胃小彎、幽門(mén)下淋巴結(jié)腫大，無(wú)肝、腹膜、腸系膜種植及轉(zhuǎn)移，故行D2根治術(shù)。術(shù)中清掃腹腔干淋巴結(jié)時(shí)可觸及腹主動(dòng)脈旁亦有一腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)，一并切除。手術(shù)后病理報(bào)告：胃體部滑膜肉瘤，腹主動(dòng)脈旁神經(jīng)節(jié)瘤，胃小彎淋巴結(jié)（5/25），胃大彎，（2/12），腸系膜動(dòng)脈旁（0/2），胃網(wǎng)膜右（0/2），腹腔干（0/1）；腹主動(dòng)脈旁結(jié)節(jié)：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。免疫組化結(jié)果：CK19弱（+），EMA（+），PCK（-），LCA（-），CD117（-），CK20（-），LCK（-），DOG-1（-），CD20（-），Her-2（-），HMB（-），SMA（-），Vim（+），S-100（-），Ki-67陽(yáng)性指數(shù)50%（見(jiàn)圖4）。

圖1 胃癌侵襲部位

圖2 上消化道鋇餐檢查結(jié)果

圖3 上腹部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果

圖4 免疫組化結(jié)果

2 討論

滑膜肉瘤是常見(jiàn)的惡性軟組織腫瘤，其起源未定，形態(tài)復(fù)雜，分化不一，不易和其他軟組織肉瘤鑒別，隨著免疫組化技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，滑膜肉瘤的確診率達(dá)到進(jìn)一步提高。WHO2002年將滑膜肉瘤定義為：一種顯示一定程度上皮分化（包括腺體成分）的間葉組織梭形細(xì)胞腫瘤，具有特征性染色體異常t（x：18）（p11.2.q11.2）。文獻(xiàn)顯示其多見(jiàn)于四肢大關(guān)節(jié)附近，男性多于女性，青壯年多發(fā)，亦見(jiàn)發(fā)病于腎、前列腺、骨骼、血管、肺、腹壁、心包、食道、結(jié)腸等部位的報(bào)道，原發(fā)于胃的滑膜肉瘤，國(guó)外報(bào)道10例[1]，臺(tái)灣報(bào)道1例[2]，大陸未見(jiàn)報(bào)道?；と饬龅慕M織病理因其中幼稚的腫瘤細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞的數(shù)目及其分化程度的不同可分為：雙相型、單相上皮型、單相纖維型和低分化型。因其起源未定、病理形態(tài)多樣、分化程度不一，如發(fā)生于少見(jiàn)部位，很難和其他間葉組織腫瘤鑒別，故免疫組化在滑膜肉瘤的診斷和鑒別診斷中起著重要作用。滑膜肉瘤常有上皮性標(biāo)志物：上皮胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、角蛋白；間葉組織標(biāo)志物：波形蛋白（vimentin，Vim）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle actin，SMA）等；神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)鞘分化標(biāo)志物：S-100蛋白（S-100）；間葉底膜標(biāo)志物：黏附蛋白、層粘連蛋白、連環(huán)蛋白等；膜連接標(biāo)志物：完整的結(jié)構(gòu)蛋白和連接蛋白；免疫細(xì)胞表面抗原分子CD家族標(biāo)志物：CD56、CD34和CD99等；調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的蛋白標(biāo)志物：B細(xì)胞淋巴瘤因子-2（B cell lymphoma factor-2，bel-2）、增殖細(xì)胞抗原（Ki-67）、P53蛋白等；表皮生長(zhǎng)因子受體2（epidermal growth factor receptor 2，Her-2）及斷裂轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白樣增強(qiáng)因子蛋白均可有一定程度的表達(dá)。本例患者病理顯示雙相分化型，即有腺管狀上皮樣結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞相移行，免疫組化標(biāo)志物CK19、EMA和Vim陽(yáng)性，鏡檢及免疫組化均表明腫瘤呈雙相型。本病例活檢病理報(bào)告胃低分化腺癌，大標(biāo)本病理證實(shí)為胃滑膜肉瘤，符合滑膜肉瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)。故本病例提示：在臨床工作中應(yīng)在常規(guī)的診療中不能忽視罕見(jiàn)病的發(fā)生，以免引起漏診和誤診以及不恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

[1]MAKHLOUF HR,AHRENS W,AGARWAL B,et al.Synovial sarcoma of the stomach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 10 cases[J].Am J Surg Pathol,2008,32(2):275-281.

[2]WANG CC,WU MC,LIN MT,et al.Primary gastric synovial sarcoma[J].J Formos Med Assoc,2012,111(9):516-520.