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        溫針灸結(jié)合推拿對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者血清骨保護素、降鈣素及骨鈣素的影響

        2015-04-20 01:39:02范榮劉玉金
        關(guān)鍵詞:骨性關(guān)節(jié)炎針灸

        范榮,劉玉金

        (三亞市中醫(yī)院 骨傷科,海南 三亞572000)

        膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床上常見的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病,多見于中老年人,尤以50~60歲為常見,女性發(fā)病較多[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。本病屬中醫(yī)“骨痹”“痹證”范疇。臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛,伴屈伸不利、筋脈攣急[2]。隨著中醫(yī)藥對骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制與藥物作用機制研究的深入,治療手段也逐漸豐富。KOA臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,在上下樓梯、下蹲起立時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重,甚至步行受限并伴有關(guān)節(jié)腫脹,對日常生活和工作造成嚴重影響[3]。隨著我國人口老齡化程度加劇,KOA患病人數(shù)逐漸增多。本研究于2013年1月-2014年1月,采用溫針灸結(jié)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,同時觀測患者血清骨保護素(osteoprotegerin,OPG)、降鈣素(calcitonin,CT)及骨鈣素(bone gla protein,BGP)含量變化?,F(xiàn)總結(jié)報告如下:

        1 資料與方法

        1.1 診斷及患者選擇標準

        1.1.1 診斷標準 依據(jù)骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)制定[4]。KOA診斷標準:①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2 000個/ml;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤3min;⑥活動時有骨摩擦音(感)。經(jīng)綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合①+②條或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥,可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

        1.1.2 納入標準 ①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準;②排除合并有其他系統(tǒng)疾病的患者;③受試者自愿并簽署知情同意書;④對課題研究意義有正確認識,對研究人員的觀察和評價有良好的依從性;⑤患者病程在1個月以上。

        1.1.3 排除標準 ①不符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準和納入標準的患者;②凡未按規(guī)定治療,無法確定療效或資料不全等影響療效判定者;③正在接受其他相關(guān)治療,可能影響本研究效應(yīng)指標觀測的患者;④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者等;⑤年齡大于75歲及小于18歲的患者;⑥孕婦及哺乳期婦女。

        1.1.4 一般資料 120例均為我院住院患者,查隨機數(shù)字表按就診順序分為兩組。觀察組60例中,男14例,女46例;年齡最小41歲,最大77歲,平均62.76歲;病程最短1個月,最長10年,平均11.8個月。對照組60例中,男22例,女38例;年齡最小40歲,最大72歲,平均59.4歲;病程最短1個月,最長9年,平均12.3個月。兩組患者性別、年齡和病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

        1.2 治療方法

        1.2.1 治療組 ①溫針灸:患者臥位,膝關(guān)節(jié)下墊一薄枕,選用犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、陽陵泉和足三里等穴,用26號1.5寸一次性針灸針直刺入穴位,得氣后行平補平瀉手法,而后將一段2 cm長艾柱置于針柄上點燃,至燃盡后再灸1壯,共灸2壯,以感到穴位皮膚溫?zé)崾孢m為度,每日留針40min,每日1次,10次為一療程;②推拿:患者取仰臥位,膝下墊薄枕,醫(yī)者站于患者患膝側(cè),以掌根和大小魚際按揉髕骨及周圍軟組織,著重于膝髕上部,運用滾按揉彈撥法交替于髕韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和髕下內(nèi)外側(cè)脂肪墊,并點按內(nèi)外膝眼、鶴頂、梁丘、血海、陽陵泉、伏兔和足三里等穴。患者俯臥位,醫(yī)者以滾法按法揉法拿法等手法用于大腿后側(cè)窩及小腿后側(cè),彈撥腘窩處肌腱,點按委中和承山等穴位,并屈伸膝關(guān)節(jié)?;颊哐雠P位,患膝伸直,醫(yī)者用雙手拇指按壓在髕骨下緣處,由下而上推按髕骨數(shù)次,再用手指扣住髕骨向上提拿數(shù)次。患膝屈曲90°,醫(yī)者一手扶膝,一手抓踝,做屈膝搖法,被動活動膝關(guān)節(jié)。雙手掌對齊,在膝關(guān)節(jié)周圍行搓法,反復(fù)數(shù)次,以透熱為度。以上手法每日治療1次,治療30min,15次為一療程。

        1.2.2 對照組 口服雙氯芬酸鈉片劑(北京諾華制藥有限公司,藥物批準文號:國藥準字H11021640),每次25mg,每日3次,連續(xù)服用15 d,治療結(jié)束后評定療效。

        1.3 觀測指標與方法

        1.3.1 血清OPG 于治療前后清晨空腹采集患者肘靜脈血,檢測患者血清OPG水平,OPG采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),試劑盒由奧地利Biomedica公司提供。

        1.3.2 骨代謝指標CT和BGP 于治療前后清晨空腹采集患者肘靜脈血,檢測HCT和BGP采用放射免疫法檢測,試劑盒由中國原子能研究院同位素研究室提供。

        1.4 療效觀察

        1.4.1 療效判定 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對骨性關(guān)節(jié)炎的治療規(guī)定中的病情輕重度分級標準的項目,分別在治療前后觀察膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動度等變化,并計算病情輕重程度之積分:①疼痛:0分:關(guān)節(jié)無疼痛,下蹲自如,行走不受限;1分:偶有疼痛或不適,能下蹲,最大行走距離>1 000m但有限;2分:時有疼痛,下蹲困難,最大行走距離300~1000m;3分:頻頻疼痛,不能下蹲,最大行走距離<300m;②晨僵:0分:起床后不需活動關(guān)節(jié)即可起身行走;1分:起床后有不適感,稍活動后消失;2分:起床后有疼痛,稍活動后減輕;3分:起床后疼痛明顯,活動后不能減輕;③活動受限:0分:膝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍>135°;1分:110°~135°;2分:90°~110°;3分:<90°。

        1.4.2 療效等級 療效等級分為臨床控制、顯效、有效、無效四級。①臨床控制:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動正常,積分減少≥95%;②顯效:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動不受限,積分減少≥70%~95%;③有效:癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動輕度受限,積分減少30%~70%;④無效:癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善,積分減少不足30%。計算公式為:[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×l00%。

        1.5 不良反應(yīng)的觀察

        觀察并記錄溫針灸和推拿可能出現(xiàn)的不良反應(yīng):皮膚燙傷、頭暈、惡心和癥狀加重等其他嚴重不良事件。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

        研究數(shù)據(jù)的管理采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,用專業(yè)統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析,計量資料進行t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;組間比較采用兩樣本t檢驗,計量資料各項指標評定分值采用均數(shù)±標準差(±s)表示。所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)統(tǒng)計的檢驗方法,P<0.05被認為所檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組臨床療效比較

        治療1個月后,治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

        2.2 兩組治療前后積分比較

        兩組治療后積分均較治療前減少(P<0.05),但治療組積分下降程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

        表1 臨床療效比較 (n=120)

        表2 兩組治療前后積分比較 (n=120)

        2.3 對照組和治療組患者治療前后血清OPG、BGP及CT水平的變化

        兩組患者治療后血清OPG和BGP含量均高于治療前(P<0.05),而CT較前無明顯變化。見表3。

        表3 例患者治療前后血清OPG、BGP及CT水平的比較 (±s)

        表3 例患者治療前后血清OPG、BGP及CT水平的比較 (±s)

        組別 OPG/(pg/m l) BGP/(μg/ml) CT/(pg/ml)觀察組(n=60)治療前 3.96±1.25 3.35±1.42 10.59±2.67治療后 4.35±1.34 5.18±2.19 10.62±3.81對照組(n=60)治療前 3.87±1.15 3.47±0.97 10.42±2.95治療后 4.02±1.58 4.72±1.67 11.33±1.28正常參考值 4.18~192.55 4.82~10.27 <100

        3 討論

        膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇,由氣血虧虛、勞損或感受風(fēng)寒濕邪所致。研究表明,針刺能消除局部軟組織痙攣,促進血液循環(huán),改善局部新陳代謝,抑制或消除局部炎性物質(zhì)的產(chǎn)生。還能夠抑制大腦皮層疼痛中樞,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳導(dǎo),增強鎮(zhèn)痛作用。溫針灸還能夠發(fā)揮艾灸的作用,能夠使溫?zé)岣型ㄟ^針柄沿針身傳導(dǎo)至穴位處,溫經(jīng)散寒作用更強。研究證實,艾灸能改善血液濃稠度、凝滯性、聚集性等,降低IL-1與TNF-α 的含量,減少炎癥刺激,加快局部病理性廢物的消除能力,提高痛閾值,明顯改善疼痛[5]。明顯改善機體抗氧化平衡紊亂狀況,增強機體清除自由基的能力[6]。針灸合用,可補肝腎、化痰瘀、活血止痛。推拿具有疏通經(jīng)絡(luò),溫經(jīng)散寒,松解粘連,恢復(fù)肌肉肌腱的彈性,增加關(guān)節(jié)活動度的作用;具有解痙鎮(zhèn)痛,松解粘連,滑利關(guān)節(jié),改善局部血液循環(huán),增加血流量,促進瘀血的吸收,降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力[7-8],從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的壓力、應(yīng)力和張力平衡,使癥狀得到改善。采用溫針灸配合推拿治療后,能夠有效提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。本研究結(jié)果表明治療組和對照組的臨床療效分別為96.7%和85.0%,溫針灸結(jié)合推拿治療組患者的臨床有效率明顯高于對照組。且治療組患者病情積分下降程度也明顯高于對照組。結(jié)果提示溫針灸結(jié)合推拿治療膝骨關(guān)節(jié)病具有較好的臨床療效,并且優(yōu)于單純雙氯芬酸鈉治療。

        一些研究證實KOA患者反映骨吸收水平的CT顯著增高,而反映骨生成水平的BGP指標并無顯著增高[9],說明膝關(guān)節(jié)性骨性關(guān)節(jié)炎患者的骨代謝平衡被打破,骨吸收大于骨生成,從而導(dǎo)致骨量的丟失。在骨吸收過程中破骨細胞(osteoclast,OC)起到了關(guān)鍵的作用,目前認為OC是能夠吸收骨的唯一細胞,OC的分化發(fā)育需要細胞因子和基質(zhì)細胞或成骨細胞直接接觸調(diào)節(jié),有核因子κβ 受體活化因子(recetptor activator of NF-κb,RANK和)核因子κβ受體活化子配體(receptor activator of NF-κB ligand,RANKL)。其中OPG/RANK/RANKL系統(tǒng)對OC分化和功能的調(diào)節(jié)起到了重要的作用。OPG是1997年被發(fā)現(xiàn)的一種新的細胞因子,能夠抑制OC的分化和成熟,從而抑制骨吸收。隨后發(fā)現(xiàn)OPG抑制骨吸收的作用是通過競爭性結(jié)合成骨細胞及骨髓基質(zhì)細胞分泌表達的RANKL來阻止BANKL與OC前體細胞或OC細胞膜上的RANK之間的結(jié)合而實現(xiàn)的[10]。RANKL與RANK結(jié)合后,可以促進破骨細胞的分化及骨吸收活性?,F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多激素、細胞因子均是通過上調(diào)或下調(diào)OPG的表達來抑制或增加骨吸收,如雌激素[11]、TGF-β 等。近年來國外有報道KOA患者OPG水平降低[12],或sRANKL/OPG比率升高,并認為這可能是導(dǎo)致KOA患者骨量丟失,骨密度下降的原因。但目前尚未見有藥物有效調(diào)節(jié)KOA患者OPG水平的報道。本研究采用溫針灸結(jié)合推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,結(jié)果表明治療后KOA患者的血清OPG水平明顯升高(P<0.05);治療后OPG水平也明顯高于對照組治療后水平;骨生成指標BGP明顯增高(P<0.05,P<0.01),提高程度也明顯高于對照組;而CT水平治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示溫針灸結(jié)合推拿治療后KOA患者骨吸收指標減少,骨生成指標增加,說明溫針灸結(jié)合推拿能夠正性調(diào)節(jié)KOA患者骨代謝水平,增加骨生成減少骨吸收,從而增加骨量,從而改善患者骨關(guān)節(jié)運動功能。

        綜上所述,筆者認為溫針灸結(jié)合推拿對KOA患者有良好的治療作用,且安全可靠,特別是能夠通過提高血清OPG水平,從而調(diào)節(jié)患者的骨代謝,減少骨吸收、促進骨生成,增加AS患者骨量,提高患者骨密度,這在目前有關(guān)KOA的治療研究中少有報道。

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