程國玲

（河南省南陽市中心醫(yī)院 神經內科四病區(qū)，河南 南陽473000）

隨著醫(yī)療技術的進步，腦卒中后約2/3患者能夠存活下來，但是其中1/2伴隨嚴重軀體功能障礙，故對于腦卒中患者改善其肢體功能障礙以提高生存質量尤為重要[1]。腦卒中患者的肢體功能恢復主要依靠早期康復訓練，近年來MOTOmed智能運動訓練作為一類全新的康復設備開始應用于臨床腦卒中患者的肢體功能復健中，其包含多種訓練模式，且可以實時反饋患者的訓練數據以修正訓練強度及頻率，最大程度提升肢體功能及協(xié)調性[2]。本研究對MOTOmed智能運動訓練在腦卒中患者的肢體功能及神經細胞因子含量方面的作用進行初步探討。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月-2014年7月在本院接受康復訓練的腦卒中患者90例作為研究對象。納入標準：①經CT或者MRI證實為一側腦卒中受損；②存在一側肢體功能障礙但是基本生命體征穩(wěn)定；③認知能力不受影響；④患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①小腦或者前庭功能受損導致的平衡功能受損；②具有精神疾病及心肺等重要臟器嚴重病變；③病程超過6個月。根據隨機分組的實驗原則將入組患者分為兩組，每組各45例，一組為接受常規(guī)康復的對照組，另一組為接受MOTOmed智能運動訓練的觀察組。對照組患者中，男25例，女20例，年齡52～70歲，平均（58.09±9.66）歲，病程30～75 d，平均（52.17±9.62）d；觀察組患者中，男26例，女19例，年齡50～71歲，平均（57.35±9.17）歲，病程32～76 d，平均（52.37±9.02）d。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 康復方法

對照組患者接受常規(guī)康復訓練，具體如下：在安靜階段患者擺放至抗痙攣體位，運動治療時采用神經促進技術、關節(jié)活動訓練及肌肉力量訓練、坐位平衡訓練、站位重心轉移、步態(tài)訓練（對于能行走患者）。觀察組患者在常規(guī)康復訓練基礎上，加入接受MOTOmed智能運動訓練，具體如下：MOTOmed智能儀（德國RECK公司，型號MOTOmed-viva2），患者取坐位進行訓練，期間根據患肢運動功能情況及時調整訓練阻力[3]。對于無主動運動的偏癱側肢體，選用被動模式。對于進行主動訓練的患者，可以提前進行5min被動訓練。整個訓練過程采用間歇訓練法，當患者在訓練中感到疲勞時給予一定的間歇期，根據患者訓練后次日反應及時調整運動量[4]。訓練頻率1次/d，每次持續(xù)時間20min，以訓練8周為1療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 肢體功能 兩組患者于康復訓練后8周進行療效評定，包括采用Fugl-Meyer評分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）測定的下肢運動功能、采用Tetrax測定的患肢承重能力（體重分布）、采用改良Ashworth評分量表（modified Ashworth scale，MAS）測定患肢肌張力、采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）測定平衡功能。

1.3.2 步行能力 兩組患者接受康復訓練后8周，采用功能性步行分級量表（functional ambulation category scale，FAC）對患者的步行能力進行評價，同時采用10m最大步行速度測定患者的最大步行速度、步長和步頻。

1.3.3 血清神經因子水平 兩組患者接受康復訓練前及訓練后8周，分別收集患者外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測腦源性神經營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經營養(yǎng)素-3（neurotrophin-3，NT-3） 和 神 經 生 長 因 子（nerve growth factor，NGF）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對所得研究數據進行分析，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肢體功能

經8周治療后，觀察組患者的FMA評分、MAS評分、BBS評分及體重分布均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 步行能力

表2顯示，經8周治療后，觀察組患者的FAC評分、最大步行速度、步長和步頻均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者的治療后肢體功能比較 （±s）

表1 兩組患者的治療后肢體功能比較 （±s）

組別 FMA評分/分 體重分布/% MAS評分/分BBS評分/分觀察組 25.73±2.18 44.01±3.64 3.45±0.52 38.91±4.37對照組 19.87±1.66 37.79±3.05 2.47±0.89 27.65±2.09 t值 6.392 6.927 7.317 8.094 P值 0.007 0.006 0.005 0.003

2.3 血清神經因子水平

兩組患者接受康復訓練前的血清神經細胞因子含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），康復訓練后各組的神經細胞因子水平均呈上升趨勢（P<0.05），同時觀察組患者接受訓練8周后的BDNF、NT-3和NGF水平均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。組別 FAC評分/分 步速/（m/min） 步長/m 步頻/（步/min）觀察組 3.17±0.71 56.61±7.35 0.63±0.11 100.82±9.74對照組 2.85±0.62 47.29±5.68 0.51±0.09 82.15±8.63 t值 5.382 9.734 8.375 8.973 P值 0.012 0.002 0.003 0.003

表3 兩組患者的治療前后血清神經因子水平比較 （ng/L，±s）

表3 兩組患者的治療前后血清神經因子水平比較 （ng/L，±s）

組別 BDNF NT-3 NGF訓練前 訓練前 訓練前 訓練后8周觀察組 9.11±0.93 19.01±2.63 7.01±0.58 11.62±1.43 6.20±0.69 12.77±1.67訓練后8周 訓練后8周對照組t值9.19±0.89 0.274 13.28±1.71 7.283 7.13±0.63 0.193 9.53±0.99 5.792 6.17±0.71 0.116 8.72±0.83 6.883 P值 0.801 0.005 0.859 0.010 0.914 0.006

3 討論

腦卒中患者接受積極治療后仍有50%以上遺留不同程度的肢體功能障礙，包括患側肢體肌力下降、平衡能力下降和運動模式異常等。正常的神經肌肉及關節(jié)功能是維持軀體平衡的前提，而平衡功能又是步行能力的基礎，鑒于腦損傷后中樞神經系統(tǒng)存在代償功能，利于大腦的可塑性特點有望改善患肢的功能障礙并提升遠期生活質量。對腦卒中患者的肢體功能恢復治療，除了神經性藥物的應用外，早期的康復訓練也是至關重要的[5-6]。

傳統(tǒng)腦卒中后康復訓練包括步態(tài)訓練、平衡能力訓練及日常生活能力訓練，可以部分改善患者的肢體功能缺損，但是往往獲益有限，若在早期不加入更為有效的康復方式可能會錯失最佳的康復時機而造成永久性的肢體功能障礙[7]。MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)是一種全新的康復設備，已經有國外研究證實該系統(tǒng)在改善腦梗死偏癱患者的步行速度及穩(wěn)定性方面取得了巨大成功。MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)包括被動訓練、助力訓練和主動訓練3種治療模式，軟癱患者完全喪失運動功能時可以采用被動訓練模式、帶動患肢運動；患肢肌力達3級或以上時選擇助力訓練模式、協(xié)助患者完成踩踏循環(huán)；患者肌力達4級以上采用主動訓練模式、實時調節(jié)阻力參數使患者抗阻力完成踩踏循環(huán)[8-9]。MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)還具有特征性的痙攣保護及生物反饋功能，當訓練中肢體突發(fā)痙攣時電機逐步停止直至痙攣解除；儀器界面可以動態(tài)宣誓患者運動參數以顯示下肢運動負荷，指導者根據以上情況對偏癱側肢體進行強化訓練以達到均衡復健的效果[10]。

本次研究在傳統(tǒng)康復訓練基礎上加入MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)，對腦卒中偏癱患者進行運動訓練，目的為增強下肢肌群的力量及運動穩(wěn)定性、協(xié)調性。結果顯示：觀察組患者在康復訓練8周后，FMA評分、MAS評分、BBS評分及體重分布均高于對照組患者（P<0.05），說明腦卒中偏癱患者進行康復訓練的重要性，更提示MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)在改善腦卒中患者下肢功能、站立穩(wěn)定性及整體平衡能力方面的積極意義，這可能與該系統(tǒng)對下肢進行重復性運動、產生規(guī)律的擠壓-放松刺激、促進本體感覺恢復相關[11]。在患者步行能力方面，上述結果顯示：觀察組患者康復訓練8周后的FAC評分、最大步行速度、步長、步頻均高于對照組患者（P<0.05），進一步提示MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)全方位提示腦卒中偏癱患者的肢體功能，由靜至動逐步恢復正常生活[12]。

神經細胞因子是體內重要的神經營養(yǎng)蛋白，大量存在于皮質及海馬區(qū)域，具有以下作用：①保護神經元、降低內源性及外源性損傷；②營養(yǎng)支持NE神經元、多巴胺神經元等，增強神經遞質合成。已經有大量研究證實，腦卒中的發(fā)生導致患者體內大量神經細胞壞死，神經細胞因子合成減少，進一步削減神經細胞的保護作用，形成神經細胞損傷及神經細胞因子含量減少的不良循環(huán)。BDNF是一種多效能的神經營養(yǎng)因子，可以支持多種神經元生存發(fā)育、分化修復，可以對抗腦缺血性損傷并促進腦神經元的恢復。NGF可以維持交感神經及感覺神經的生存，選擇性作用于中樞神經系統(tǒng)，當中樞神經系統(tǒng)損傷時大量表達并促進局部神經組織修復，有利于機體對腦損傷的耐受。NT-3是神經營養(yǎng)因子中的一個重要分類，可以促進神經元存活生長，刺激神經突出形成，研究證實剔除NT-3可以導致皮膚觸覺及壓力覺缺失。上述研究對比了兩組患者的康復訓練后神經營養(yǎng)因子水平差異，結果顯示：觀察組患者接受訓練8周后的BDNF、NT-3和NGF水平均高于對照組患者（P<0.05），提示MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)可以從根本上增加康復訓練的有效性，通過促進神經營養(yǎng)及修復來促進肢體功能的恢復，具有高效性及長久性。

綜上所述，MOTOmed智能運動訓練結合常規(guī)康復訓練可以有效改善腦卒中患者的肢體功能，同時促使受損神經的營養(yǎng)修復，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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