劉成軍 茅思遠 符躍強 白 科 許 峰

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·論著·

唐氏綜合征患兒先天性心臟病術后并發(fā)癥和預后的病例對照研究

劉成軍 茅思遠 符躍強 白 科 許 峰

目的 探討唐氏綜合征(DS)患兒先天性心臟病(先心病)術后的并發(fā)癥及預后。方法以 2009年1月1日至2013年6月30日DS先心病術后患兒為DS組，選擇同期非DS先心病術后患兒作為對照組。兩組根據先心病類型分別分為簡單和復雜型先心病亞組。比較兩組患兒臨床特征、術后并發(fā)癥及預后。結果DS組和對照組分別納入77例，兩組年齡、性別構成、體重和先心病類型差異均無統(tǒng)計學意義。DS組簡單先心病亞組46例(59.7%)，復雜先心病亞組31例；對照組簡單先心病亞組47例(61.0%)，復雜先心病亞組30例。DS組機械通氣時間和ICU住院時間較對照組明顯延長(P均<0.05)，低心排綜合征、再插管、肺部感染和肺動脈高壓的發(fā)生率較對照組亦明顯增高(P均<0.05)；病死率也高于對照組(6.5%vs1.3%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.096)。DS組和對照組簡單型先心病亞組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。DS組復雜型先心病亞組在機械通氣時間、ICU住院時間、總住院天數較對照組相應亞組均明顯延長，低心排綜合征、肺動脈高壓和肺部感染的發(fā)生率亦明顯增高(P均<0.05)，病死率DS組復雜型先心病亞組有增高趨向(12.9%vs3.3%，P=0.173)。結論DS不增加簡單型先心病患兒術后并發(fā)癥和病死率；但增加復雜型先心病術后并發(fā)癥發(fā)生率的風險，有增加病死率的趨向。

唐氏綜合征； 先天性心臟病； 術后并發(fā)癥

唐氏綜合征(DS)是最常見的一種染色體疾病，先天性心臟病(先心病)是其最常見的合并畸形。有資料顯示，所有的先心病患兒中，有4%～10%伴有DS，而40%～60%的DS患兒合并有先心病[1]。在墨西哥，DS最常合并的先心病類型是動脈導管未閉(PDA)、室間隔缺損(VSD)和房間隔缺損(ASD)；在歐美，房室間隔缺損(AVSD)是DS主要合并的先心病類型，可達40%～70%[1,2]。中國64.4%的DS患兒合并先心病，以間隔類缺損為主(87.0%)，其中單純ASD占15.4%，單純VSD占9.7%，AVSD占14.6%，復合類間隔缺損占47.3%[3]。既往認為，DS合并先心病患兒預后不良，病死率較高，且術后住院時間長，易發(fā)生感染，增加病死率，常不考慮手術。但此類患兒若不手術治療，肺動脈高壓、肺部感染等并發(fā)癥不易控制，反而影響患兒的生存質量。隨著手術和監(jiān)護技術的提高，手術不再是DS患兒的禁忌，并能顯著提高其生存率[2,4,5]。但臨床上關于DS患兒先心病術后并發(fā)癥的發(fā)生率和預后，文獻報道不一[2,6～10]，有學者認為DS患兒先心病術后有較高的并發(fā)癥風險，增加病死率[8,9]；但近年來也有文獻報道術后并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不影響患兒的預后[2,6,7,10]。本研究通過病例對照研究設計，選取DS合并先心病術后患兒為DS組，以非DS先心病術后患兒為對照組，回顧性分析兩組患兒的臨床資料、并發(fā)癥及病死率情況，探討DS合并先心病患兒術后的預后。

1 方法

1.1 DS組納入標準 ①2009年1月1日至2013年6月30日重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(我院)收治的先心病患兒；②行先心病手術治療；③有特殊面容和(或)智力障礙等表現(xiàn)者；④經染色體檢查確診為DS。

1.2 對照組納入標準 選擇同期無特殊面容和智力障礙等表現(xiàn)的非DS先心病術后患兒，樣本量與DS組1∶1匹配，年齡、先心病類型與DS組盡量匹配。

1.3 DS組和對照組共同排除標準 兩組均排除急診手術、延遲關胸、合并氣道狹窄及其他類型遺傳代謝疾病者。

1.4 亞組分析 考慮到各種先心病的解剖畸形、病理生理不同，手術方式不同，對臨床預后的影響也不同[11]，故本研究根據先心病類型[12]將DS組和對照組分別分為簡單型先心病和復雜型先心病亞組。簡單型先心病包括VSD、ASD和PDA，復雜型先心病包括完全性房室隔缺損(CAVSD)、法洛四聯(lián)癥(TOF)、右室雙出口(DORV)、大動脈轉位(TGA)和主肺動脈起源異常等。

1.5 肺動脈高壓分度[13]根據心臟超聲行肺動脈高壓分度。輕度：肺動脈收縮壓30～40 mmHg；中度：肺動脈收縮壓～70 mmHg；重度：肺動脈收縮壓>70 mmHg。先心病術后發(fā)生輕度以上肺動脈高壓定義為術后肺動脈高壓[2]。

1.6 資料截取 回顧性翻閱病史，截取以下臨床資料用于本文分析：①性別、年齡、體重、診斷、肺動脈壓、體循環(huán)時間和主動脈阻斷時間；②術后ICU住院時間、總住院時間和機械通氣時間；③術后并發(fā)癥：包括低心排綜合征(臨床征象：竇性心動過速、少尿或無尿、肢端發(fā)涼、肝臟腫大、低血壓、心臟驟停)、心律失常、肺部并發(fā)癥(氣胸、肺不張)、肺部感染、肺動脈高壓、再次插管和腎功能不全(氮質血癥或需要血液凈化治療)；④預后。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間我院共收治2 026例先心病術后患兒，其中經染色體檢查確診為DS患兒77例，包括簡單型先心病亞組46例(ASD 7例，VSD 19例，VSD合并ASD 20例)，復雜型先心病亞組31例(CAVSD 24例，TOF 5例，DORV 1例，主肺動脈起源異常1例)。同期選擇77例非DS先心病患兒為對照組，其中簡單型先心病亞組47例(ASD 4例，VSD 26例，VSD合并ASD 17例)，復雜型先心病亞組30例(CAVSD 26例，TOF 4例)。DS組和對照組年齡、性別、體重和先心病類型差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 DS組與對照組臨床特征和術后并發(fā)癥比較 如表1所示，DS組術前肺動脈高壓、體循環(huán)時間、主動脈阻斷時間和總住院天數與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，術后機械通氣時間和ICU住院時間較對照組明顯延長(P均<0.05)。DS組術后低心排綜合征、再插管、肺部感染和肺動脈高壓的發(fā)生率較對照組明顯增高(P均<0.05)。DS組死亡5例，其中2例因嚴重低心排綜合征術后3 d內死亡，2例因多臟器功能衰竭死亡，1例因反復肺部感染并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征死亡。對照組1例因嚴重低心排綜合征死亡。

2.3 簡單型先心病和復雜型先心病亞組臨床特征和術后并發(fā)癥比較 如表1所示，DS組和對照組簡單型先心病亞組在術后機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率上差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與對照組復雜型先心病亞組比較，DS組復雜型先心病亞組術后機械通氣時間、ICU住院時間、總住院天數顯著延長；低心排綜合征、肺動脈高壓和肺部感染的發(fā)生率明顯增高(P均<0.05)；病死率有增高的趨向(12.9%vs3.3%,P=0.173)。

NotesP1: Comparisons of simple CHD betweetn DS and control groups;P2: Comparisons of complex CHD between DS and control groups;P3: Comparisons of total CHD between DS and control groups; PPH: Preoperative pulmonary hypertension; LOCS: Low cardiac output syndrome

3 討論

雖然近年來DS患兒存活率明顯增高，但總病死率是非DS患兒的5倍多，引起DS患兒死亡的主要原因是先心病和呼吸道感染[14,15]。DS合并先心病早期行矯治手術效果良好，手術風險無明顯增加，且隨著手術技術及治療方法的改進，術后長期存活率明顯提高，預期壽命延長[16,17]，Al-Hay等[18]報道147 例CAVSD患兒中72%合并有DS，但與非DS患兒相比，DS并不增加手術的病死率，而且遠期再手術率甚至還低于染色體檢查正常的患兒。DS也不是手術的危險因素，與非DS患兒相比，DS患兒的心臟手術存活率和遠期效果差異均無統(tǒng)計學意義[4]。國內資料顯示，DS合并先心病術后病死率為2.9%，與同期先心病手術總體病死率(2.5%)相比仍然是可以接受的，而且中期隨訪結果也令人滿意，表明手術治療對于DS合并先心病患兒是安全有效的[19]。本文資料顯示，DS組病死率略高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，經亞組分析，兩組簡單型先心病亞組間病死率差異無統(tǒng)計學意義，但DS復雜型先心病亞組較對照組有增高趨向(12.9%vs3.3%)。

近年來有文獻報道DS患兒先心病術后并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[10]，但DS患兒存在免疫缺陷(主要表現(xiàn)為T淋巴細胞功能障礙)、生長發(fā)育落后、免疫力低下，可能合并肺血管梗阻性病變，多數文獻報道術后早期仍有較高的并發(fā)癥，其中最多見的是肺部感染[2,4]。Fudge等[2]研究發(fā)現(xiàn)，合并ASD、VSD和TOF的DS患兒住院時間較非DS患兒延長，肺部感染發(fā)生率增高。因肺部感染的發(fā)生率增加，DS患兒先心病術后機械通氣和ICU住院時間明顯延長[2,20]，繼而導致呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生[21]。Van Trotsenburg等[7]報道DS患兒心臟手術后呼吸道感染的發(fā)生率為34%，且常發(fā)展為敗血癥，成為術后早期死亡的重要原因?？人苑瓷錅p弱、分泌物增多和胃食管反流等是導致DS先心病術后肺部感染的重要因素[14]，同時也導致氣管插管拔管失敗的概率增大，再插管率增加。本文資料顯示，DS組術后機械通氣時間和ICU住院時間較對照組明顯延長，肺部感染發(fā)生率明顯高于對照組(22.1%vs7.8%),經亞組分析，DS組復雜型先心病亞組術后機械通氣時間、ICU住院時間、肺部感染發(fā)生率明顯高于對照組相應亞組，而在簡單型先心病兩亞組差異無統(tǒng)計學意義。因此術后要加強呼吸道管理，無菌操作，防止VAP的發(fā)生，并根據病原學結果選擇敏感抗生素控制肺部感染，盡量縮短病程。

DS合并先心病的心臟畸形通常較復雜，多為復合畸形，容易早期形成肺動脈高壓，甚至發(fā)生艾森曼格綜合征，其原因大致分為2個方面：一方面是由于心臟結構畸形引起的心內分流，肺小動脈血流量增加，早期肺動脈呈反射性痙攣，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高[22]；另一方面是DS合并先心病患者存在肺組織發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為肺腺泡發(fā)育不全和殘留雙重肺毛細血管網，導致早期出現(xiàn)不可逆的肺血管病變，并呈進行性發(fā)展，加重肺動脈高壓[23,24]。早期介入治療或外科手術對肺動脈高壓均有明顯改善作用[3]，避免發(fā)生艾森曼格綜合征而失去手術機會。本文DS組與對照組術前肺動脈高壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，也未發(fā)現(xiàn)艾森曼格綜合征的患兒，這與患兒手術年齡較小，早期手術干預有關。本文2組患兒術后肺動脈高壓發(fā)生率均明顯下降，但術后DS組肺動脈高壓的發(fā)生率明顯高于對照組(44.2%vs27.3%，P<0.05)，國外文獻也有類似報道[2,25]。經亞組分析，DS組復雜型先心病亞組術后肺動脈高壓的發(fā)生率明顯高于對照組相應亞組，而在簡單型先心病兩亞組術后肺動脈高壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。術后肺動脈高壓也可能與手術持續(xù)時間、體外循環(huán)時間和先心病復雜程度有關。部分患兒體外循環(huán)心內直視手術后易發(fā)生反應性肺動脈高壓，甚至肺高壓危象，導致嚴重的低心排綜合征，因此對于術前有重度肺動脈高壓、或術后有肺動脈高壓表現(xiàn)的患兒，術后要合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，中度過度通氣，適宜氧合，維持PaCO2在30 mmHg左右(手術日)，PaO290～100 mmHg，避免肺高壓危象的發(fā)生，有條件可行肺動脈壓監(jiān)測[26],本文資料未發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)術后肺動脈高壓危象患兒。

低心排綜合征是先心病特別是復雜型先心病術后較常見的并發(fā)癥，也是導致患兒死亡的重要原因。目前認為可由多種原因引起，可能與患兒年齡、先心病類型、術前肺部感染、肺動脈高壓程度、主動脈阻斷時間和體外循環(huán)時間等因素有關[27,28]。有研究顯示，DS患兒先心病術后左室心搏做功與舒張末期容積的比值稍低，左室射血分數較低，左室功能改善不顯著[29]，可能也是引起低心排綜合征的原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，DS患兒較對照組術后更易發(fā)生低心排綜合征(P=0.020)，國外文獻也有類似報道[2,25]。低心排綜合征發(fā)生率在簡單型先心病兩亞組差異無統(tǒng)計學意義，但在復雜型先心病患兒中差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)。還有文獻報道，DS患兒先心病術后易發(fā)生氣胸、肺不張、心律失常和腎功能不全等[2]，但本研究資料顯示，兩組上述并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，DS能增加復雜型先心病術后早期并發(fā)癥發(fā)生率，并導致住院時間延長，有增高病死率的趨向；不增加簡單型先心病術后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

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(本文編輯：張萍)

The postoperative complications and prognosis of the children with Down′s syndrome undergoing congenital heart disease surgery: a case-control study

LIUCheng-jun,MAOSi-yuan,FUYue-qiang,BAIKe,XUFeng

(PICU,Children′sHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

FU Yue-qiang，E-mail:fuyueqiang@sina.com

ObjectiveTo explore the postoperative clinical characteristics, complications and prognosis of patients with Down′s syndrome(DS) undergoing congenital heart disease(CHD) surgery.MethodsChildren with DS undergoing CHD surgery between January 1, 2009 and June 30, 2013 were recruited as DS group, and children with non-DS undergoing CHD surgery in the same period were selected as the control group. The age and types of CHD in DS group and control group were matched. Two groups were all divided into simple CHD subgroup and complex CHD subgroup according to the type of CHD.The clinical characteristics, complications and prognosis of two groups were retrospectively analyzed.ResultsA total of 77 cases were enrolled in DS group and 77 cases in control group. The age, gender, bodyweight and types of CHD did not differ between DS group and control group.Ventilation duration, PICU stay, and the incidence of low cardiac output syndrome(LCOS)，pulmonary infection, reintubation, pulmonary hypertension were much higher in DS group than those in control group [52.2(35.5-83.2) hvs29.4(21.5-55.8) h；(5.1±2.4) dvs(3.8±3.6) d，respectively, allP<0.05]. No statistically significant differences in in-hospital mortality rates were seen for patients in two groups(6.5% vs 1.3%,P>0.05). By hierarchical analysis, there was no significant difference in clinical characteristics, complications and mortality rates in DS and control group in simple CHD subgroup, but in complex CHD subgroup, ventilation duration, PICU stay, hospital stay [87.4(65.3-122.6) hvs48.3(25.3-73.5) h, (7.2±2.6) dvs(4.4±2.8) d, (24.4±8.3) dvs(19.5±5.5) d, respectively, allP<0.05)and the incidence of LCOS，pulmonary infection and pulmonary hypertension were much higher in DS group than those in control group (45.2%vs20.0%, 32.3%vs10.0%, 67.7%vs30.0%, respectively, allP<0.05). The mortality rate was higher in complex CHD of DS group than that in control group(12.9%vs3.3%,P>0.05).ConclusionDS did not increase mortality rate of children undergoing CHD surgery and had no effect on postoperative complications of simple CHD, but increased the risk of postoperative complications and mortality of complex CHD.

Down′s syndrome; Congenital heart disease; Postoperative complications

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科 重慶，400014

符躍強，E-mail:fuyueqiang@sina.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.03.005

2015-01-22

2015-05-20)