呂雙叢 曹瑞麗 趙喜榮

藥品作為一種特殊的商品，其質(zhì)量關(guān)系到患者的生命安全[1]。國(guó)家衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二十七條明確指出：藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[2]。本院為三級(jí)甲等綜合和醫(yī)院，住院患者來(lái)自不同地區(qū)，而且病種多樣，藥品在使用過(guò)程中，因?yàn)獒t(yī)生用藥習(xí)慣、患者病情的變化、患者經(jīng)濟(jì)條件的限制以及其他各方面的原因，退藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。退藥不利于藥品的安全使用和管理，也無(wú)形中增加了藥師的工作量。為進(jìn)一步了解本院住院患者退藥情況，筆者對(duì)本院2014年1-6月份20個(gè)科室的589份住院患者退要申請(qǐng)單進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，探討導(dǎo)致退藥的原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月1日-6月30日收集的20個(gè)科室589份住院患者的退藥申請(qǐng)單進(jìn)行分析。

1.2 方法 對(duì)589份退藥申請(qǐng)記錄，按退藥科室情況、退藥原因及退藥藥品種類(lèi)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并計(jì)算構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 退藥原因 對(duì)589份退藥申請(qǐng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)退藥的原因很多種，其中患者拒絕使用最多，為164例次（27.80%），其次為發(fā)生藥品不良反應(yīng)退藥，131例次（22.20%），第3位為患者出院導(dǎo)致退藥，為109例次（18.50%），另外還有患者病情變化、醫(yī)生更改醫(yī)囑、患者轉(zhuǎn)科后對(duì)癥用藥及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出現(xiàn)故障造成醫(yī)囑錯(cuò)誤等，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 科室退藥情況 對(duì)2014年前半年共計(jì)589份退藥申請(qǐng)單按照退藥科室進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院25個(gè)科室中，有20個(gè)科室存在退藥現(xiàn)象，其中以腫瘤科、消化內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)科退藥的頻次最高，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.3 退藥藥品種類(lèi) 對(duì)589份退藥申請(qǐng)單按藥品品種進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)退藥頻次較高藥品為抗微生物藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物以及營(yíng)養(yǎng)藥，見(jiàn)表3。

3 討論

從本文整理的結(jié)果來(lái)看，患者拒絕使用、發(fā)生不良反應(yīng)以及患者出院位居前3位。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，患者拒絕使用是退藥的主要原因。造成退藥的因素很多，從醫(yī)護(hù)人員的角度講，有些醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏對(duì)藥品的足夠了解，導(dǎo)致藥品名稱(chēng)錯(cuò)誤、用法用量錯(cuò)誤以及重復(fù)用藥；有些患者對(duì)疾病和治療缺乏了解，而醫(yī)生、護(hù)士也缺乏與患者的溝通，患者對(duì)主管醫(yī)生的不信任，都會(huì)造成患者用藥的依從性差，導(dǎo)致退藥。自動(dòng)出院的患者在同期出院患者中的比例也比較高，可能由于患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的不信任，也有一些患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)情況較差，稍有好轉(zhuǎn)或者沒(méi)有起色，會(huì)要求出院，導(dǎo)致藥品未使用完。藥品不良反應(yīng)是患者退藥的又一主要原因[5]，當(dāng)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，醫(yī)生如果沒(méi)有就藥品使用過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生的不良反應(yīng)跟患者進(jìn)行及時(shí)的溝通，會(huì)導(dǎo)致患者要求換藥或者拒絕使用。此外，患者死亡、病情發(fā)生變化、更改醫(yī)囑以及微機(jī)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題都是導(dǎo)致退藥的原因。

表1 589例退藥患者退藥原因匯總

表2 退藥科室情況分布

表3 退藥藥品品種統(tǒng)計(jì)

從退藥科室的整理結(jié)果顯示，腫瘤科、消化內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)科退藥頻次最高，其次為傳染科、重癥監(jiān)護(hù)室和風(fēng)濕科。腫瘤科患者用藥品種多且用藥量大，在治療過(guò)程中病情容易反復(fù)，更改醫(yī)囑、患者放棄治療或者死亡的情況較常見(jiàn)。消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科用藥相對(duì)復(fù)雜，隨著病情的變化，治療方案的調(diào)整醫(yī)囑也隨時(shí)的調(diào)整。此外，傳染科和風(fēng)濕科因?yàn)椴∏橄鄬?duì)特殊或比較嚴(yán)重，部分患者出于對(duì)治療前景的不看好以及經(jīng)濟(jì)因素的壓力，一旦病情緩解會(huì)選擇出院回家保守治療；重癥監(jiān)護(hù)室患者普遍病情比較嚴(yán)重，患者死亡的情況較多。內(nèi)科患者病情復(fù)雜，聯(lián)合用藥較多，且治療方案不時(shí)調(diào)整，而外科患者的治療方案比較明確，故退藥頻次內(nèi)科明顯高于外科，這點(diǎn)在表中有明確的體現(xiàn)。

在退藥藥品種類(lèi)中，抗微生物藥物居首位，其次為循環(huán)系統(tǒng)用藥和營(yíng)養(yǎng)藥品?？刮⑸锼幬锸桥R床使用最多的藥物之一，也是不良反應(yīng)最多的藥品種類(lèi)之一。文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，抗菌藥物發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)較多，有文獻(xiàn)指出，其所致的ADR/藥品不良事件（ADE）報(bào)告總病例數(shù)、嚴(yán)重病例數(shù)及死亡病例數(shù)均居各類(lèi)藥的首位[8]。心血管疾病已經(jīng)成為危害人體健康的主要疾病之一，臨床上用于治療心腦血管疾病的藥物相對(duì)較多，且聯(lián)合用藥的治療效果普遍高于單一用藥[9]。但只有對(duì)聯(lián)用藥物的相關(guān)作用足夠的了解，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果，否則有可能產(chǎn)生一系列的不良后果[10]。心腦血管疾病需要隨著病情的需要及時(shí)調(diào)整藥物，所以其退藥率也比較高。臨床上營(yíng)養(yǎng)藥的使用越來(lái)越廣泛，當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持的意義已從單純的“支持”擴(kuò)展到“治療”。不同的營(yíng)養(yǎng)方案可達(dá)到不同的治療效果，包括保護(hù)內(nèi)臟結(jié)構(gòu)和功能、免疫調(diào)節(jié)、干預(yù)炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)代謝等[11]。本院臨床營(yíng)養(yǎng)退藥主要集中在腫瘤和其他危重患者，這些患者病情變化比較快，死亡的突發(fā)情況較多，導(dǎo)致藥品未使用，進(jìn)而增加了退藥率。

針對(duì)上述情況，筆者對(duì)相應(yīng)的解決方法進(jìn)行了總結(jié)，主要包括以下幾方面。

3.1 提升醫(yī)療質(zhì)量 患者的安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心[12]，醫(yī)院必須建立一套完整、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量[13]。以科室自查、質(zhì)控辦月查、職能部門(mén)聯(lián)合檢查等方法加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和考核，可以有效地提高醫(yī)療質(zhì)量[14]。提升醫(yī)療質(zhì)量，有利于增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高患者用藥的依從性。

3.2 提高患者用藥的依從性 臨床上應(yīng)該注重醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通，及時(shí)向患者解釋該藥品的藥理作用以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，提高患者用藥的依從性，以減少患者拒絕使用情況，同時(shí)應(yīng)該著力調(diào)高醫(yī)療技術(shù)水平、提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，合理用藥、適度檢查，盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減少患者主動(dòng)要求出院情況的發(fā)生[15]。

3.3 嚴(yán)格退藥管理制度 為了保障退藥藥品的安全有效，住院藥房建立了嚴(yán)格的退藥管理制度。退藥要求填寫(xiě)退藥申請(qǐng)單，內(nèi)容包含科室、患者姓名、年齡、性別、病案號(hào)、藥品清單、退藥原因以及退藥日期，其中藥品要注明規(guī)格、數(shù)量及廠(chǎng)家，申請(qǐng)單經(jīng)主治醫(yī)師和科室主任簽名，藥師認(rèn)真核對(duì)藥品規(guī)格以及批號(hào)以后，方可退藥。嚴(yán)格退藥管理制度，不僅可以減少藥師和護(hù)士的工作量，同時(shí)也可以避免過(guò)期、變質(zhì)藥品進(jìn)入藥房，消除藥品存在的安全隱患[16]。

3.4 臨床藥師的干預(yù) 在我國(guó)，醫(yī)院用藥不合理情況比較嚴(yán)重，用藥不合理占到用藥者的11%~30%[17]，不合理用藥也是導(dǎo)致退藥的主要原因。臨床藥師直接面對(duì)臨床，可以促進(jìn)合理用藥，對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量具有顯著的意義。文獻(xiàn)[18]指出，臨床藥師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)后，抗菌藥物的不合理應(yīng)用率大大降低。臨床藥師應(yīng)該充分利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，參與臨床，指導(dǎo)合理用藥，進(jìn)而降低不合理用藥的比率。此外，臨床藥學(xué)室應(yīng)該將藥品最新的資訊以及藥品新出現(xiàn)的不良反應(yīng)或者禁忌及時(shí)通知臨床醫(yī)生，定期做有關(guān)藥品使用方面的培訓(xùn)和宣傳，增加醫(yī)生對(duì)藥品的了解。

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心的，目的是確?；颊哂盟幍陌踩?，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消除藥品退藥過(guò)程中存在的安全隱患。這就需要提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)生的道德感和責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通，增加患者對(duì)醫(yī)院的信任感，減少退藥情況的發(fā)生，確保用藥安全。

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