王軍委 成新玲 董志輝 王華 高鵬 莫哲恒 劉慶生 杜詩霖

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病，栓子脫落后可造成肺栓塞（ pulmonary embolism，PE），下肢DVT的早期正確診斷已經(jīng)成為臨床治療PE的關(guān)鍵。下肢深靜脈逆行造影術(shù)（DSA）被認為是診斷下肢DVT的“金標準”，但存在一定的創(chuàng)傷性，并且造影劑用量大，副作用多，一般不作為首選檢查手段。隨著多層螺旋CT（ multislice computed tomography，MSCT）的不斷普及和應(yīng)用，多層螺旋CT靜脈造影（multislice CT venography，MSCTV）已成為一種可靠且無創(chuàng)性的靜脈血管造影檢查技術(shù)。本文旨在探討320排容積CT在下肢靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2013年4月-2014年8月臨床證實有下肢靜脈血栓的患者49例，男28例，女21例，年齡21~77歲，平均54.4歲。26例為急性期血栓患者或慢性期急性發(fā)作者，23例為慢性期患者復(fù)查血管再通情況?；颊呔谐暀z查，19例進行了常規(guī)靜脈造影（DSA）及溶栓介入治療。

1.2 方法

1.2.1 320排CTV檢查 首先將非離子型對比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL）50 mL用生理鹽水稀釋至15%。患者取仰臥位，足先進，以束縛帶固定雙下肢，用橡膠帶綁扎同側(cè)踝部以阻斷淺靜脈直接匯流，然后分別用兩個高壓注射器（Medrad高壓注射器，型號：C16R；Nemoto高壓注射器，型號：Dual shot）經(jīng)雙側(cè)足背靜脈同時注射稀釋后造影劑，雙側(cè)下肢靜脈各注射稀釋后造影劑150 mL，注射速度2.5 mL/s，延遲50 s進行第一期掃描，而后延遲5 s進行第二期掃描。使用Toshiba Aquilion one 320排CT機，管電壓120 kV，自動毫安，160排探測器采集數(shù)據(jù)，大螺距（1.390），重建層厚1 mm，層間距0.8 mm。掃描范圍第一期自踝關(guān)節(jié)至腰4椎體上緣水平，第二期掃描股骨大轉(zhuǎn)子水平至第4腰椎上緣。獲得的原始容積數(shù)據(jù)經(jīng)計算機傳至惠普HP Z220CMT工作站進行圖像后處理。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用東芝SSA-550A/NEMIO-10超聲診斷儀，探頭頻率5~10 MHz，掃描范圍為腹股溝水平到腓腸靜脈叢，同時施以加壓和多普勒技術(shù)。

1.2.3 DSA檢查 所有患者在CT檢查后3 d內(nèi)行DSA檢查，使用美國通用公司（GE）Innova3100型數(shù)字減影血管造影一體機，做順行性下肢靜脈造影?；颊卟捎醚雠P位，患側(cè)小腿中下1/3扎止血帶，用高壓注射器經(jīng)患側(cè)足背靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯（300 mgI/mL），注射速率為1.0 mL/s。

1.2.4 圖像處理及診斷 所獲CT掃描薄層重建圖像數(shù)據(jù)，應(yīng)用東芝ADW4.3后處理軟件，分別采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、 多 平 面 重 建（multiplanner reformation，MPR）、 最 大 密 度 投 影 法（maximum intensity projection，MIP）和曲面重建（curve planner reformation，CPR）等方法進行圖像處理。CTV的診斷、彩色多普勒超聲的診斷及DSA的診斷均采用盲法，分別由CT、超聲室和DSA各兩位高年資醫(yī)師擔任。以DSA及臨床綜合影像資料為診斷標準，計算下肢靜脈血栓CTV的診斷符合率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 320排螺旋CTV診斷 靜脈血栓46例，髂靜脈陳舊血栓漏診2例，小腿深靜脈血栓漏診1例，診斷符合率93.8%（46/49）。其中26例急性期血栓患者或慢性期急性發(fā)作者均作出正確診斷，診斷符合率為100%。49例CTV圖像顯影效果分級：優(yōu)秀38例，良好8例，一般3例，所有病例顯影質(zhì)量均達到診斷要求。另外發(fā)現(xiàn)，急性期血栓合并髂靜脈受壓8例，血栓伴側(cè)支開放25例（圖1），血栓伴小腿淺靜脈曲張5例。支架植入術(shù)后合并血栓形成1例，盆腔腫瘤合并左下肢血栓形成1例。彩色多普勒超聲診斷45例患者存在下肢DVT，髂靜脈急性期血栓漏診2例，小腿深靜脈血栓漏診2例，診斷符合率91.8%（45/49）。CTV與彩色多普勒超聲對下肢靜脈血栓的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.154，P=0.695）。

圖1 血栓伴側(cè)支開放VR影像圖注：左下肢深靜脈廣泛血栓形成，累及全下肢，周圍側(cè)支循環(huán)開放

2.2 急性和慢性下肢靜脈血栓的CT及超聲表現(xiàn) 本組發(fā)現(xiàn)急性期DVT軸位圖像多表現(xiàn)為管腔中央類圓形低密度充盈缺損，呈“靶征”，在MIP、CPR及MPR重組圖像上呈“雙軌征”，血栓范圍廣，常累及全下肢，血栓處管腔明顯擴張；患肢肌肉腫脹、肌肉間隙模糊、皮下脂肪腫脹、筋膜增厚呈條索狀，髂股DVT者常伴有患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大（圖2）。慢性DVT為管腔內(nèi)不則形狀的低密度充盈缺損，呈節(jié)段性，范圍多局限，血栓處管腔無明顯擴大，可有局部管腔狹窄閉塞，管壁不規(guī)則增厚；患肢軟組織腫脹不明顯，可見皮膚增厚，并有明顯增多的側(cè)支血管和增粗迂曲的淺靜脈（圖3~4）。

圖2 急性DVT的CPR影像圖注：左側(cè)髂總靜脈、股靜脈、腘靜脈及小腿深靜脈管腔中央類圓形低密度充盈缺損，呈“雙軌征”，血栓處管腔明顯擴張。患肢肌肉腫脹、肌肉間隙模糊、皮下脂肪腫脹、筋膜增厚呈條索狀

圖3 慢性DVT影像圖注：右側(cè)股靜脈下段及腘靜脈管腔內(nèi)不則形狀的低密度充盈缺損（箭頭），呈節(jié)段性，血栓處管腔無明顯擴大，可有局部管腔狹窄閉塞，管壁不規(guī)則增厚

圖4 慢性DVT的MIP影像圖注：雙側(cè)下肢有明顯增多的側(cè)枝血管和增粗迂曲的淺靜脈顯影

3 討論

下肢DVT系指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常地凝結(jié)。血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的3大因素，常見的高危因素還有長期臥床、外科手術(shù)后、妊娠、長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常等[1-2]。320排CT掃描速度快，幾乎適用于所有患者，加之自動毫安技術(shù)的應(yīng)用，更能有效降低患者接受的輻射劑量。直接法CTV由于造影劑直接充盈下肢深靜脈，可以在血管內(nèi)維持較高的造影劑濃度，能提供極佳的立體圖像效果，由于造影劑的注入速度較慢，因此下肢深靜脈內(nèi)的有效造影劑濃度能維持較長時間，更易顯示股腘靜脈血栓。

DSA可顯示阻塞部位、范圍、側(cè)支建立情況，是既往診斷DVT的“金標準”[1]。但有5%患者可因造影劑不完全充盈靜脈而至診斷不明確，有10%的患者因診斷者間差異性而致診斷結(jié)果不一致[3]。CTV可顯著地減少碘造影劑用量、相對安全方便、無創(chuàng)傷性和具有空間分辨率高的優(yōu)點，其深靜脈的重建圖像優(yōu)于DSA[4-6]。US檢查具有無創(chuàng)、方便快捷、不需要造影劑、價格低廉和對股靜脈血栓敏感性高的特點，可作為下肢DVT檢查的首選篩選方法[7]。但US對DVT診斷的準確性也受檢查者操作技術(shù)、下肢腫脹程度、血管解剖位置深度、血流聲束夾角大小和儀器靈敏度等因素的影響，尤其是在盆腔靜脈血栓的診斷中，US明顯不如CTV[8-9]。并且CTV較US具有更直觀和立體的靜脈圖像，對DVT診斷的敏感性、特異性及準確性均較高，重建圖像可直觀顯示病變的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)等情況。本組研究發(fā)現(xiàn)，在下肢深靜脈血栓的診斷符合率方面與超聲無統(tǒng)計學(xué)差異，但320排CT擁有低輻射劑量、高掃描速度的優(yōu)勢，為臨床診斷下肢靜脈血栓提供了更具競爭力的檢查方法。

據(jù)報道，髂總靜脈等大血管（特別是大血管匯合處）時常出現(xiàn)造影劑“邊流現(xiàn)象”，可導(dǎo)致三維重建圖像血管形態(tài)的不規(guī)則，易發(fā)生假陽性誤診。本組研究髂靜脈“邊流現(xiàn)象”時有發(fā)生，幾乎都位于左側(cè)，CTV對髂靜脈DVT不能確診多因為此原因。筆者根據(jù)文獻[10-11]選擇把造影劑稀釋到15%（安盛藥業(yè)，歐乃派克300 mgI/mL），注射速度選擇2.5 mL/s，延遲時間50 s，能很好的顯示股靜脈及腘靜脈，本研究常規(guī)做一次延遲掃描，通過對比兩期掃描血管腔內(nèi)充盈造影劑的變化情況，基本能區(qū)分消除邊流現(xiàn)象與血栓。然而，對髂靜脈的一些小血栓直接法還是有局限性，這也使筆者對3例可疑病變不能確定診斷，因筆者主要看深靜脈情況，所以把踝部進行了橡皮筋加壓，因此對淺靜脈的診斷存在盲區(qū)。據(jù)報道，間接法MSCTV不僅能很好的了解肺動脈栓塞情況，而且對髂外靜脈、股靜脈和腘靜脈的DVT顯示的特異性和敏感性均可達到100%，但所得圖像因靜脈內(nèi)造影劑濃度低，而無法進行容積重建，立體感不強[12-14]。本組研究采用直接法，間接法在此不贅述，具體選擇何種方法可據(jù)情況而定。同時，應(yīng)該注意到加壓多普勒檢查及MSCTV注射造影劑均有誘發(fā)栓子脫落的風險，本組研究因樣本量較小，沒有出現(xiàn)因檢查而造成栓子脫落的情況。另外，本研究存在不能觀察淺靜脈的不足之處，可通過彩色多普勒超聲彌補[15]。

據(jù)此，筆者認為320排CTV能準確診斷下肢DVT，與常規(guī)DSA對比有較高的符合率，可作為下肢DVT診斷的有效檢查手段。

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