代小兵 李木生 林華 吳春燕 李國江 劉啟榆

近年來，不孕癥是本院生殖中心的常見病、多發(fā)病。隨著環(huán)境污染、人工流產(chǎn)、婦科感染和性傳播疾病不斷增多等諸多因素的影響下，其發(fā)病率逐年上升[1]。子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是不孕癥的常規(guī)診斷方法，用于診斷輸卵管阻塞、子宮畸形、盆腔粘連等疾病[2]。既往HSG所用造影劑是碘化油，然而子宮輸卵管碘油造影的并發(fā)癥發(fā)生率較多，且臨床診斷的準(zhǔn)確性較差[3-4]?，F(xiàn)將本院2013年6月-2014年9月在平板數(shù)字胃腸機(jī)下行子宮輸卵管碘佛醇造影的600例患者的臨床和影像資料進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，旨在探討該術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)和特點(diǎn)，及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組600例門診女性不孕癥患者均在臨床已基本排除其他不孕因素，年齡21~42歲，平均26歲?；楹?~12年未孕，個別想生第2胎。年齡<30歲組524例，其中原發(fā)性不孕癥患者176例，繼發(fā)性不孕癥患者348例；年齡30~42歲組76例，其中原發(fā)性不孕癥患者7例，繼發(fā)性不孕癥患者69例。

1.2 造影劑 碘佛醇：規(guī)格為50 mL/瓶，33.9 g，含碘量320 mg/mL。

1.3 設(shè)備 萬東平板數(shù)字胃腸機(jī)；擴(kuò)陰器；硅橡膠雙腔子宮造影管；愛克發(fā)Drystar5500打印機(jī)。

1.4 方法 本組病例由不孕癥專科醫(yī)師根據(jù)臨床的相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行篩查、預(yù)約女性不孕癥患者，在萬東平板數(shù)字胃腸機(jī)的電視透視下行子宮輸卵管碘佛醇造影。造影均在月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行，造影前須簽署知情同意書，造影劑為碘佛醇，并于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，以減少輸卵管痙攣。排尿后躺在檢查床上，采用膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，利用擴(kuò)陰器將陰道擴(kuò)開，然后將已排出管腔內(nèi)氣體的一次性硅橡膠雙腔子宮造影管插入宮腔并固定。然后緩慢注入碘佛醇5~10 mL，且邊注入邊動態(tài)觀察子宮宮腔、輸卵管的顯影和充盈情況，及造影劑是否經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆腔。當(dāng)顯影不滿意時(shí)，可適當(dāng)增加推注壓力，或調(diào)整導(dǎo)管頭端位置及方向，或肌肉注射20 mg的654-2后再透視觀察，并實(shí)時(shí)采集圖像，以正位像為主，必要時(shí)輔以斜位像觀察。一般術(shù)后30 min左右，攝盆腔的站立位和仰臥正位各1張。術(shù)后還要囑咐患者常規(guī)口服抗生素3 d，半月內(nèi)禁止性生活和盆浴，以預(yù)防感染；2月內(nèi)不能懷孕。

2 結(jié)果

2.1 造影反應(yīng)及并發(fā)癥 29例患者訴下腹脹痛，飲水、休息約15 min后，明顯好轉(zhuǎn)；9例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，飲水、休息約20 min后，癥狀基本消失；4例患者出現(xiàn)胸悶咳嗽，經(jīng)注射地塞米松、吸氧、平臥休息約30 min后，明顯緩解；余患者造影后均無明顯不適。

2.2 造影片的質(zhì)量評價(jià) 所有病例的圖像均是數(shù)字化圖像，空間和密度分辨率高，并打印成激光照片，故圖像層次分明，對比度清晰，完全保證了影像診斷質(zhì)量。

2.3 子宮造影表現(xiàn) 子宮腔：正常556例，占92.7%。異常44例，占7.3%，其中子宮占位13例，占2.2%；子宮畸形31例，占5.1%，其中鞍型13例見圖1，羊角11例見圖2，縱隔3例見圖，單角4例見圖4。

2.4 輸卵管造影表現(xiàn) 雙側(cè)通暢126例（21%），單側(cè)通暢256例（42.7%）；雙側(cè)通而不暢/欠暢29例（4.8%），單側(cè)105例（17.5%），其中雙側(cè)通而不暢/欠暢伴積液19例，單側(cè)76例，另在所有病例中通而不暢/欠暢伴傘端積液和粘連的有11例；雙側(cè)不通189例（31.5%）見圖5，單側(cè)151例（25.2%），其中雙側(cè)梗阻伴積液134例見圖6，單側(cè)103例見圖7，另在所有病例中梗阻伴傘端積液和粘連包裹的有72例。子宮輸卵管造影均正常121例見圖8，占20.2%。

圖1 鞍型子宮

圖2 羊角子宮

圖3 縱隔子宮

2.5 造影其他表現(xiàn) 間質(zhì)、靜脈、淋巴逆流38例，占6.3%；盆腔粘連216例，占36%。

3 討論

圖4 單角子宮

圖5 雙側(cè)輸卵管不通

圖6 雙側(cè)輸卵管梗阻伴積液

圖7 右側(cè)輸卵管梗阻伴積液

圖8 子宮輸卵管造影正常

3.1 病因分析 目前將不孕癥定義為婚后夫妻同居2年以上，性生活正常且未采取避孕措施，但是仍然不能受孕的[5]。臨床上發(fā)現(xiàn)不孕癥的病因眾多，但是臨床統(tǒng)計(jì)認(rèn)為國內(nèi)導(dǎo)致不孕癥的主要原因是由于子宮、輸卵管先天發(fā)育畸形或后天疾病引起的輸卵管阻塞，尤其是子宮內(nèi)膜結(jié)核與感染（包括刮宮流產(chǎn)、宮外孕等外因）等后天疾病繼發(fā)所致，在女性患者不孕癥的病因中占33%左右，其他如盆腔占位性病變、既往下腹和盆腔手術(shù)史以及心理因素等[6]。另外，工作及生活中的精神緊張或情緒上的不穩(wěn)定也可放射性的造成輸卵管生理性痙攣，進(jìn)而出現(xiàn)阻塞。

3.2 病例分析 本組600例女性不孕癥患者，造影顯示子宮輸卵管均正常者121例，占20.2%；子宮異常44例，僅占7.3%：輸卵管病變474例，占79%，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符，而感染是最常見的原因，因?yàn)榇蟛糠謰D科炎癥感染的無癥狀、無特異性，未被患者所察覺。另外，盆腔粘連有216例，占36%，也是炎癥所致。逆流38例，占6.3%，一般逆流現(xiàn)象的出現(xiàn)主要原因是子宮輸卵管病變，引起的血管脆性增加、通透性增高所致；也與注射壓力過高、用量過大有一定關(guān)系。通過隨訪調(diào)查：在子宮輸卵管碘佛醇造影2個月后的不同時(shí)間內(nèi)有一部分病例都懷孕生子，一種情況可能是患者輸卵管輕度粘連阻塞，造影時(shí)由于壓力作用，而使輸卵管通暢，另外一種情況是患者輸卵管本身是通暢的，由于心理或其他非器質(zhì)性因素而不孕的。因此，造影正常也具有重要的臨床意義[8]。

3.3 本術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn) （1）顯影效果良好。平板數(shù)字胃腸機(jī)可在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次曝光攝片，故可以連續(xù)、動態(tài)觀察造影劑在子宮輸卵管內(nèi)的流動過程，也更加清楚地顯示子宮、輸卵管的形態(tài)，輸卵管是否通暢以及梗阻的部分和粘連情況，且X線劑量小，圖像清晰度高，而常規(guī)僅依靠讀片來診斷會造成一定程度的漏診和誤診[9]。因此，該術(shù)是醫(yī)生和患者理想的檢查方法。（2）安全、毒性小。碘佛醇屬于非離子型造影劑，不帶電荷，滲透壓低，化學(xué)毒性小，臨床應(yīng)用較為安全，已得到大量的動物與臨床試驗(yàn)證實(shí)[10-11]。（3）副反應(yīng)少。碘佛醇屬于水溶性造影劑，流動及吸收速度快，盆腔內(nèi)停留時(shí)間短，易于全部吸收，多通過腎臟排泄，不產(chǎn)生異物肉芽腫，過敏反應(yīng)少且程度較輕，即使逆流入血管也無血管栓塞危險(xiǎn)[12]。本組病例中患者出現(xiàn)副反應(yīng)有42例，僅占7%。（4）省時(shí)方便。碘佛醇盆腔中彌散較快，30 min左右可得到彌散片，患者當(dāng)時(shí)就可拿到結(jié)果。（5）容易顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)。Lindequist等[13]的隨機(jī)對照發(fā)現(xiàn)使用油性造影劑和水溶性造影劑均可得到高質(zhì)量的造影圖像，但水劑更清晰地顯示傘端皺褶等微細(xì)黏膜組織結(jié)構(gòu)，有利于早期發(fā)現(xiàn)微小病變。（6）逆流發(fā)生率低。油性造影劑逆流發(fā)生率高于水性造影劑，碘佛醇是水溶性造影劑，故逆流發(fā)生率低[14]。本組病例中逆流有38例，僅占6.3%。（7）與金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)濟(jì)、安全，可以作為女性輸卵管性不孕的首選檢查方法[15]。（8）與CT、MRI相比，該術(shù)在輸卵管性不孕癥的診斷方面具有無法比擬的優(yōu)越性[16]。（9）由于推注壓力，還具有一定的治療作用。（10）無須做過敏試驗(yàn)。

3.4 本術(shù)的不足 （1）圖像質(zhì)量：由于水溶性造影劑粘稠度低，流動快，在輸卵管通暢的情況下，很快流入盆腔，與輸卵管影重疊，不易分辨；另外，間質(zhì)、靜脈、淋巴逆流，可致輸卵管顯示不清。但是，在透視監(jiān)控下觀察，只要掌握好攝片時(shí)機(jī)，是完全可以避免的。（2）價(jià)格比較貴：隨著人們生活水平的不斷提高，價(jià)格已經(jīng)不是問題，安全才是最重要的。

3.5 本術(shù)需要注意的問題 在術(shù)中，操作者應(yīng)緩慢推注碘佛醇，絕對避免用力過大過猛，且邊推邊透視觀察碘佛醇在子宮輸卵管的流動情況。若發(fā)現(xiàn)碘佛醇逆流入間質(zhì)、靜脈、淋巴管時(shí)，則應(yīng)立即停止推注，本組病例中有38例出現(xiàn)逆流，僅占6.3%。在保證影像質(zhì)量的前提下，操作者應(yīng)掌握好攝片時(shí)機(jī)，盡量讓患者少接受X線照射。30 min左右后復(fù)查攝片，一定要攝站立和仰臥各1張正位片，以便更好地觀察輸卵管的積液和盆腔造影劑的彌散情況。

綜上所述，數(shù)字胃腸機(jī)下子宮輸卵管碘佛醇造影不僅具有動態(tài)電視透視觀察、實(shí)時(shí)連續(xù)成像、圖像清晰的特點(diǎn)外，而且還具有操作簡便、患者安全、副反應(yīng)少、省時(shí)方便及一定的治療作用，能更好更安全地為患者和臨床服務(wù)，值得臨床應(yīng)用，并推廣。

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