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（江漢大學(xué)法學(xué)院，武漢430056）

國(guó)際視域下老人機(jī)構(gòu)入住的家庭決策研究聚焦——過程、體驗(yàn)及類型

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（江漢大學(xué)法學(xué)院，武漢430056）

摘要：作為社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、人口學(xué)以及社會(huì)政策等眾多學(xué)科交叉的重要研究領(lǐng)域，老人照顧安排的家庭決策是極具理論價(jià)值的基礎(chǔ)性問題。老人的照顧安排有著深刻的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和心理內(nèi)涵，老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的家庭決策和整個(gè)社會(huì)的發(fā)展以及家庭內(nèi)部關(guān)系關(guān)聯(lián)密切，老人及其家屬做出的照顧安排面臨一系列的無法回避的矛盾：孝與不孝的矛盾、情感與利益的矛盾、個(gè)體與家庭的矛盾、工作與家庭的矛盾、精神贍養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的矛盾、道義責(zé)任和現(xiàn)實(shí)條件的矛盾等等。在回顧不同學(xué)科對(duì)老人照顧安排的家庭決策研究的基本概況基礎(chǔ)上，可重點(diǎn)聚焦于老人入住機(jī)構(gòu)的家庭決策研究狀況。未來老人照顧的家庭決策研究應(yīng)注重彌合現(xiàn)有微觀家庭研究和宏觀政策研究的鴻溝，從家庭、社會(huì)及福利政策的相互關(guān)系角度，可分析這三個(gè)基本要素之間的內(nèi)在機(jī)理以制定符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展客觀規(guī)律的政策體系。

關(guān)鍵詞：老人；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)安置；家庭決策

中圖分類號(hào)：D669.6

文章標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-6152（2015）06-0021-08

本刊網(wǎng)址·在線期刊：http：//qks. jhun. edu. cn/jhxs

國(guó)外關(guān)于老人照顧安排（elder-care arrange?ments）的家庭決策研究是一個(gè)非?？鐚W(xué)科的領(lǐng)域，社會(huì)學(xué)、人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、人類學(xué)、老年學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會(huì)政策與社會(huì)福利等諸多學(xué)科都有專門探討。由于老人的照顧安排本身存在多種形式，例如居家非正式照顧、居家正式照顧、入住機(jī)構(gòu)的正式照顧或者多種照顧方式的綜合使用等。因此，除相當(dāng)一部分籠統(tǒng)討論照顧安排的家庭決策外，大量研究專注于某一種形式的照顧決策（結(jié)果），例如專門探討入住機(jī)構(gòu)的正式照顧決策或者僅探討家庭照顧的決策。本文試圖回顧現(xiàn)有對(duì)機(jī)構(gòu)入住的家庭決策研究現(xiàn)狀，以期對(duì)未來老人機(jī)構(gòu)入住率的預(yù)測(cè)及養(yǎng)老相關(guān)政策制定提供建議和參考。整體而言，與機(jī)構(gòu)入住的照顧決策研究主題相關(guān)，就目前查閱到的文獻(xiàn)而言，主要集中在老年學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、社會(huì)政策與社會(huì)福利以及醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)等領(lǐng)域。其中經(jīng)濟(jì)學(xué)主要從交換論和博弈論的角度分析家庭決策的選擇模型；社會(huì)學(xué)則主要分析家庭變遷、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)以及社會(huì)文化對(duì)照顧決策的影響等問題，其關(guān)鍵詞主要有家庭決策（Fami?ly Decision-Making），家庭長(zhǎng)期照顧決策（Family long-term care decisions），機(jī)構(gòu)安置決策（Nursing home placement decisions）等；社會(huì)政策與社會(huì)福利則主要從照顧者的角度分析建立非正式照顧者的支持體系，主要關(guān)鍵詞是照顧使用（Care utiliza?tion），服務(wù)使用（Service Utilization），機(jī)構(gòu)照顧（Insti?tutional care），院舍照顧（Residential care），長(zhǎng)期照顧（Long term care），老人非正式照顧（Informal elderly care），機(jī)構(gòu)服務(wù)和非正式照顧（Institutional Services and Informal Care）等；醫(yī)學(xué)護(hù)理的研究主要集中在照顧決策的預(yù)測(cè)因素及其效果分析上，主要關(guān)鍵詞有

護(hù)理機(jī)構(gòu)安置（Nursing home placement），機(jī)構(gòu)安置（Institution placement），護(hù)理機(jī)構(gòu)入?。∟ursing home entry），護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)?。∟ursing home admission），照顧決策（Caregiving Decisions），健康照顧決策（Health Care Decisions）①。

一、各學(xué)科對(duì)老人照顧安排的家庭決策研究概況

1.經(jīng)濟(jì)學(xué)視角

經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域?qū)彝Q策的研究大量集中在家務(wù)勞動(dòng)分工以及經(jīng)濟(jì)決定權(quán)力等方面。關(guān)于家庭的研究最早來源于Gary Becker（1964）［1］。Becker的研究框架認(rèn)為家庭內(nèi)的每個(gè)個(gè)體都有共同利益，家庭決策是基于保證每個(gè)成員整體福利最大化的假設(shè)。后來Manser和Brown（1980）［2］提出了另一個(gè)解釋框架，他們的假設(shè)和Becker的共同利益假設(shè)不同，他們指出家庭決策不是基于Becker的共同利益假設(shè)，而是基于家庭內(nèi)部資源和談判權(quán)力的博弈過程。隨后，一些經(jīng)濟(jì)學(xué)者運(yùn)用博弈理論分析家庭商討行為，包括老人長(zhǎng)期照顧決策等。Heidemann和Stern （1999）［3］和Engers and Stern（2002）［4］發(fā)展了家庭長(zhǎng)期照顧決策經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)模型。他們的模型特別關(guān)注老人是否入住護(hù)理機(jī)構(gòu)、是否接受子女照顧以及如果接受子女照顧誰是首要照顧者等問題?？傮w上，經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)家庭決策的研究是從理性選擇理論角度入手。除運(yùn)用簡(jiǎn)潔的模型來解釋家庭決策外，經(jīng)濟(jì)學(xué)者還探討家庭照顧和婦女勞動(dòng)力市場(chǎng)的關(guān)系。

2.社會(huì)學(xué)視角

整體而言，社會(huì)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的老人照顧決策研究比較少而且零散，現(xiàn)有的概念較多集中在養(yǎng)老方式選擇、養(yǎng)老方式偏好、居住安排、老人機(jī)構(gòu)入住的預(yù)測(cè)因子等問題。從理論視角上看，主要運(yùn)用家庭社會(huì)學(xué)中關(guān)于現(xiàn)代性理論、家庭生命周期、代際關(guān)系、家庭關(guān)系（尤其是權(quán)力關(guān)系、家庭沖突處理等）、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等。其中比較有代表性的是關(guān)于孝道觀念對(duì)養(yǎng)老的影響和跨文化比較，其中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于到底傳統(tǒng)孝道觀念是延續(xù)的還是衰落的，究竟傳統(tǒng)孝道觀念對(duì)于養(yǎng)老而言意味著什么？不過無論這些問題結(jié)論差異如何，其基本的理論基礎(chǔ)都是現(xiàn)代性理論。

3.社會(huì)政策與社會(huì)福利角度

社會(huì)政策和社會(huì)福利角度相關(guān)的研究論題主要是服務(wù)使用、養(yǎng)老方式的選擇以及正式照顧和非正式照顧的關(guān)系等。這方面的研究并不關(guān)注決策本身，而著眼于福利政策制定以及這些福利政策中體現(xiàn)出來的國(guó)家—市場(chǎng)—社會(huì)之間的關(guān)系。該領(lǐng)域研究的基本共識(shí)在于越來越注重非正式照顧在社會(huì)福利服務(wù)體系中的重要作用。尤其是關(guān)于家庭照顧和家庭政策方面，大量研究運(yùn)用實(shí)證資料來論證對(duì)照顧者提供照顧的重要性和意義。也有一些相對(duì)宏觀層面的研究涉及到家庭政策與福利國(guó)家之間的關(guān)系。

4.醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域

醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)以及心理學(xué)領(lǐng)域?qū)τ跊Q策方面的研究主要集中在兩個(gè)方面：一是關(guān)于照顧者的研究；另一個(gè)則是機(jī)構(gòu)安置以及機(jī)構(gòu)入住決策研究。照顧者方面的研究主要圍繞以下問題展開：（1）照顧者的性別差異；（2）照顧者的心理壓力和負(fù)擔(dān)；（3）照顧者的決策；（4）照顧者的社會(huì)支持；（5）照顧者角色差異；（6）照顧者與被照顧者的關(guān)系；（7）女性照顧者工作與家庭沖突等。機(jī)構(gòu)安置和機(jī)構(gòu)入住決策方面的研究非常多，研究主題包括：（1）入住決策的預(yù)測(cè)因子，即可以通過哪些因素來判斷照顧者的決策；（2）機(jī)構(gòu)安置決策的影響。簡(jiǎn)言之，關(guān)注的問題是哪些因素決定機(jī)構(gòu)安置決策，不同的決策對(duì)入住后老人健康等狀況及決策者本身的影響等。

整體而言，這一領(lǐng)域的研究主要針對(duì)的是那些需要長(zhǎng)期照顧和醫(yī)療護(hù)理的老人。因此，他們對(duì)照顧決策的研究除考慮家庭和老人自身因素外，護(hù)理院及護(hù)理人員的角度也是其關(guān)注的重要方面，即機(jī)構(gòu)安置本身受護(hù)理院的醫(yī)學(xué)評(píng)估影響。

二、老人機(jī)構(gòu)入住決策過程

已有研究表明，老人機(jī)構(gòu)入住的照顧決策是一項(xiàng)涉及到不同的參與者、多重決策體驗(yàn)、多階段的決策過程以及不同的決策模式和隨著時(shí)間推移不斷變化的決策結(jié)果等等不同因素構(gòu)成的復(fù)雜過程（Groger 1994；Bell 1996）［5-6］。

盡管老人機(jī)構(gòu)入住的壓力模式指出，一些老人入住機(jī)構(gòu)常常是在沒有充分準(zhǔn)備的應(yīng)急情況下做出的選擇。但是，大量已有研究揭示，老人機(jī)構(gòu)入住不是一個(gè)單純的事件而是包含眾多行為者參與和不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化背景因素的復(fù)雜過程。在東亞社會(huì)，將老人安置到機(jī)構(gòu)通常被理解為“不孝”

的行為。因此，照顧決策常常面臨著傳統(tǒng)孝道文化和現(xiàn)實(shí)照顧壓力的倫理困境。Kao HF &Stuifber?gen AK（1999）［7］對(duì)臺(tái)灣老人家庭成員的研究發(fā)現(xiàn)，老人機(jī)構(gòu)入住決策包括：打破和諧（breaking harmo?ny）；重建和諧關(guān)系（rebuilding harmony）；關(guān)系演化evolution三個(gè)階段。蔡紋苓（2005）［8］對(duì)老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)中家庭決策過程進(jìn)行了探討，指出其決策過程包括以下六個(gè)階段：警覺家庭功能改變，重新定位個(gè)人在家庭決策的角色；面臨立刻決擇的倫理困境、獲得資訊；確認(rèn)出院事實(shí)；分析資訊與現(xiàn)實(shí)，邀集手足討論協(xié)商；選定可行方案，進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備；評(píng)價(jià)照顧成效，改變居住安排或照顧模式。黃秀梨（2006）［9］對(duì)臺(tái)灣失智老人機(jī)構(gòu)安置的家庭決策過程研究發(fā)現(xiàn)，家庭決定將失智老人安置到機(jī)構(gòu)歷程的重要概念是形成“尋求認(rèn)可與和諧的過程”。家庭采用“尋求認(rèn)可與和諧過程”，是為了要維持機(jī)構(gòu)安置決策過程中個(gè)人、家庭及社會(huì)價(jià)值關(guān)系的平衡與和諧。該過程包括四個(gè)過程要素：覺察改變照顧的需求；照顧資源評(píng)價(jià)；家庭協(xié)商；發(fā)展鞏固認(rèn)可策略。這四個(gè)要素通常是需要一一達(dá)成，家庭方可完成機(jī)構(gòu)安置決策的過程。Chang 和Schneider（2010）［10］通過對(duì)臺(tái)灣30名癡呆癥老人家庭照顧者的訪談發(fā)現(xiàn)，老人入住養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的安置決策經(jīng)歷了四個(gè)階段：開始（initiation）；決策評(píng)估（assessment of decisions）；做出最終決策（inalization of decisions）；決策評(píng)估（evaluation of final decision）。韓國(guó)Hong，S.W.和Son，H.M.（2007）［11］對(duì)家庭照顧者利用護(hù)理院服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分析，提出隱私的缺乏、家庭矛盾、過度的擔(dān)憂、照顧不足等因素讓照顧者意識(shí)到問題的存在，而后試圖尋求解決問題的方案。這一解決問題的過程包括：做出決策（mak?ing a decision）；獲得家庭成員的一致同意（obtaining family agreement）；選擇最好的護(hù)理院（choosing the best nursing home）以及承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（enduring the fi?nancial burden）。Su- Hye Kwon和Young- Sook Tae （2012）［12］對(duì)韓國(guó)成年子女照顧者安置父母入住機(jī)構(gòu)的決策過程研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)安置決策主要有四個(gè)階段：意識(shí)到別無選擇（realizing a dead end）；尋求出路（seeking a way out）；接受不可避免的決定（accept?ing the inevitable decision）；重新定位（reorienting to changes）。

西方也有大量研究對(duì)機(jī)構(gòu)安置決策過程進(jìn)行了探討（Naleppa，1996［13］；Yaffe等，2002［14］；Caron和Bowers，2003［15］；Gaugler，Kane，Kane，Clay和Newcomer，2003［16］）。McLennon（2010）［17］等人的研究指出：家屬從意識(shí)到自己無法照顧老人開始到作出機(jī)構(gòu)安置決策大約需要三到四個(gè)月的時(shí)間。Pen?rod（2001）［18］所描述的過程包括六個(gè)連續(xù)的階段：混亂和猶豫不決（upsetting the status quo）；對(duì)現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不充分（deeming the situation inadequate）；經(jīng)歷沖突（experiencing conflict）；做出入住決策（reaching the decision to place）；尋求入住機(jī)構(gòu)（looking for a place）以及重新定義照顧者的角色（redefining the caregiver role）。Butcher HK（2001）［19］等人對(duì)癡呆癥老人的機(jī)構(gòu)安置分析發(fā)現(xiàn)，老人機(jī)構(gòu)入住決策過程包括以下相互連貫的過程：做出無法避免的決策（moving to?ward the unavoidable decision）；決策斗爭(zhēng)（struggling with the decision）；尋求安慰并保持聯(lián)系（seeking re?assurance，and remaining connected）。Davies和Nolan （2003）［20］的研究指出，老人機(jī)構(gòu)入住決策有三個(gè)不同的階段：作出最佳選擇——完成入住——改善入住后生活。

上述關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住決策過程的研究大致有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）專注于決策過程的階段劃分，并且對(duì)不同階段的議題和主要問題進(jìn)行了分析；（2）對(duì)決策過程的劃分存在一定的差異，較少的劃分為三個(gè)階段，較多的劃分出了六個(gè)階段。但無論怎樣，潛在的共識(shí)是：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住決策是一個(gè)復(fù)雜的以至存在眾多矛盾和沖突的過程；（3）從研究對(duì)象看，大多關(guān)注的是失智老人或失能老人；因此，對(duì)機(jī)構(gòu)入住的需求相對(duì)普通的老人而言更加迫切。從研究方法上看，鑒于問題本身的過程性，大多采用深度訪談的方法進(jìn)行資料收集，即以定性研究方法為主；（4）對(duì)決策過程的關(guān)注點(diǎn)存在差異，相對(duì)而言，東亞地區(qū)的研究更偏重家庭內(nèi)部關(guān)系及文化價(jià)值觀念因素的影響；而西方文獻(xiàn)則更注重決策過程的內(nèi)在沖突及理性化過程。值得一提的是，黃秀梨的研究揭示出東方社會(huì)對(duì)家庭和諧的追求，非常具有啟發(fā)意義。單純描述決策過程對(duì)于我們了解老人機(jī)構(gòu)入住決策有一定的參考價(jià)值，但是我們更應(yīng)該關(guān)注，這些決策背后一以貫之的線索是什么，另外，老人及家庭本身的差異性讓這些過程劃分的概括性存在局限。因此，有必要從現(xiàn)有的研究中提煉出家庭決策過程的基本規(guī)律，并且這些規(guī)律更較大范圍地涵蓋了不同類型的老人和家庭的不同狀況。

三、老人機(jī)構(gòu)入住的決策體驗(yàn)

西方大量關(guān)于照顧決策的研究都表明，對(duì)于家庭而言尤其是照顧者而言，機(jī)構(gòu)入住決策都是一項(xiàng)復(fù)雜而艱難的選擇（Almberg et al.，1997［21］；Butcher et al.，2001［19］；Hoving，Visser，Mullen，& Borne，2010［22］；Byrne，Goeree，Hiedemann & Stern，2009［23］；Bongaarts & Zimmer，2002［24］；High & Rowles，1995［25］；Naleppa，1996［13］；Yaffe et al.，2002［14］；Caron & Bow?ers，2003［15］；Gaugler，Kane，Kane，Clay & Newcom?er，2003；Stevens et al.，2003［16］）。McAuley，Travis 及Safewright（1997）［26］指出，不論對(duì)家庭照顧者或是老人而言，決定機(jī)構(gòu)照護(hù)的選擇是件重大的事件，而家庭照顧者本身也認(rèn)為其是最困難的決定。

無論是東方社會(huì)還是西方社會(huì)，大多數(shù)照顧者不愿將自己的家人送入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（Dellasega，1991［27］；Zarit and Whitlach，1992［28］），因此，在做出機(jī)構(gòu)入住決策之前、決策過程中乃至機(jī)構(gòu)入住以后都會(huì)面臨諸多壓力、道德沖突，乃至出現(xiàn)情緒混亂、生氣、失落、罪惡感、焦慮、掙扎等負(fù)向情緒體驗(yàn)（Bauer & Nay，2003［29］；Iecovich，2000［30］；Penrod& Dellasega，1998［31］；Davies & Nolan，2003［20］；Kellett，1999［32］；Krause，Grant & Long，1999［33］；Lundh，Sandberg & No?lan，2000［34］；Ross，Rosenthal & Dawson，1993［35］）。

從決策經(jīng)驗(yàn)的主體看，主要包括家庭照顧者和老人自身。相對(duì)而言，關(guān)注家庭照顧者的決策經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)較多，關(guān)注老人決策經(jīng)驗(yàn)的文獻(xiàn)相對(duì)較少。其中家庭照顧者的決策經(jīng)驗(yàn)主要包括：以入住機(jī)構(gòu)老人配偶（Lundh，Sandberg & Nolan，2000［34］；Ross，Rosenthal & Dawson，1993［36］）或女兒（Krause，Grant & Long，1999［33］；Ryan&Scullion，2000［35］）為研究對(duì)象，也有以其他家屬成員為研究對(duì)象（Kao&Stuifber?gen，1999［7］；Kellett，1999［32］。另外，不同的家庭成員角色在照顧決策中的體驗(yàn)存在差異。Kao和McHugh（2004）［37］發(fā)現(xiàn)相對(duì)于女性照顧者，男性照顧者在機(jī)構(gòu)安置過程中呈現(xiàn)較高的心理負(fù)擔(dān)；女兒對(duì)將雙親安置到機(jī)構(gòu)比較沒有罪惡感，而兒子可能因?yàn)樾⒌赖囊螅瑫?huì)出現(xiàn)較明顯的罪惡感。鑒于大量關(guān)于老人機(jī)構(gòu)安置決策大都是針對(duì)非健康老人，例如失智老人或失能老人，因此，幾乎都站在家庭照顧者的角度來研究。其暗含的假設(shè)是：老人是一個(gè)被動(dòng)的依賴者。筆者以為，老人在照顧決策中的地位及其經(jīng)驗(yàn)不容忽視，老人的自主性問題應(yīng)該引起我們的重視。

就情緒體驗(yàn)而言，大量研究發(fā)現(xiàn)，老人機(jī)構(gòu)入住的家庭決策常常伴有照顧者的負(fù)向感受和體驗(yàn)。Lundh等人（2000）［34］的研究發(fā)現(xiàn)，老人家屬通常是在缺乏完善計(jì)劃及專業(yè)人員的指引下進(jìn)行機(jī)構(gòu)安置的決策，從而在決策過程中出現(xiàn)急劇復(fù)雜的心理糾葛反應(yīng)，并產(chǎn)生負(fù)向的情緒感受，其中以無力感和即將與家人分離的空虛感，為最強(qiáng)烈之感受。主要包括：（1）罪惡感（Penrod & Dellasega，2001［18］；Ross，Rosenthal & Dawson，1997［38］；Butcher et al.，2001［19］）；（2）抑郁、沮喪感（Brody，Dempsey & Pruchno，1990［39］；Dooley & Williamson，2005［40］；Tay?lor，Ezell，Kuchibhatla，Ostbye & Clipp，2008［41］；Yaffe et al.，2002［14］；Whitlatch，Schur，Noelker，Ejaz & Looman，2001［42］）；（3）失控感、無力感（Park et al. 2004［43］）（3）壓力感（George & Gwyther，1986［44］）；（4）憂慮和焦慮感（Courts，Barba & Tesh，2001［45］；Schulz et al.2004［46］）；（5）負(fù)荷和精疲力竭（Almberg，Grafstrom，Krichbaum & Winblad，2000［47］；Tornatore & Grant，2002［48］）；（6）遺憾和放松感（Ryan & Scul?lion，2000［35］）。

從決策過程的角度，做出機(jī)構(gòu)入住決策后照顧者的經(jīng)驗(yàn)是眾多研究者關(guān)注的問題。從老人機(jī)構(gòu)入住的原因來看，大量研究證明家庭照顧者的壓力負(fù)荷可能與老人機(jī)構(gòu)安置之間存在關(guān)系。從理論上講，老人機(jī)構(gòu)入住能減輕家庭照顧者的壓力負(fù)荷，但事實(shí)并非如此。例如，Zarit and Whitlach （1992）［49］及Dellasega（1991）［27］指出，機(jī)構(gòu)入住雖然減緩照顧者的生理及時(shí)間壓力，但是對(duì)照顧者的安適狀態(tài)（well-being）改變并不大，且大多數(shù)家庭仍呈現(xiàn)壓力感及罪惡感，并常伴有難過、失敗感、拋棄感及失落感（Anehensel et al.，1995［50］；Dellasega and Mastrian，1995［51］）。Kao，Hsueh-Fen和Alexa K. Stu?ifbergen（1999）［7］對(duì)臺(tái)灣老人入住機(jī)構(gòu)決策的家庭經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了探討，從入住前后對(duì)比的角度探討了照顧者做出決策的過程及其體驗(yàn)。Schulz等（2004）［46］的研究發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者的沮喪感和焦慮感在老人機(jī)構(gòu)安置前和安置后保持在相似水平。還有其他的研究也發(fā)現(xiàn)，與老人機(jī)構(gòu)安置相關(guān)的情緒體驗(yàn)還包括罪惡感、憤怒感、孤獨(dú)感、悲傷、責(zé)備等情緒（Dellasega &Mastrian，1995［51］）。Hansen（2004）［52］等人用角色緊張（Role strain）來表述家庭成員在作出機(jī)構(gòu)安置決策的過程前、中以及后的經(jīng)驗(yàn)。通過

對(duì)17個(gè)家庭在作出艱難的照顧決策過程中的體驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)安置決策是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的、多維的現(xiàn)象。

綜合上述老人機(jī)構(gòu)入住決策經(jīng)驗(yàn)的研究狀況，我們可以得出以下基本結(jié)論：（1）該主題文獻(xiàn)主要考察老人家庭照顧者在安置老人入住機(jī)構(gòu)前、過程中以及安置后的體驗(yàn)；對(duì)老人自身的參與及經(jīng)驗(yàn)涉獵較少；（2）老人機(jī)構(gòu)入住決策常常是一個(gè)伴隨眾多負(fù)向體驗(yàn)的過程；（3）機(jī)構(gòu)安置決策對(duì)照顧者的影響包括正向影響和負(fù)向影響，但是以負(fù)向影響為主。最后，雖然照顧決策經(jīng)驗(yàn)似乎屬于心理學(xué)和醫(yī)學(xué)范疇的問題，深層次的原因也涉及到家庭關(guān)系、社會(huì)價(jià)值觀念等文化層面的因素。

四、老人機(jī)構(gòu)入住決策的類型劃分

對(duì)照顧決策的類型學(xué)研究也是老人機(jī)構(gòu)入住研究的論題之一，對(duì)于我們了解決策的特征、內(nèi)容及形態(tài)有非常重要的參考價(jià)值。不同的研究者根據(jù)不同的分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)決策的類型進(jìn)行了劃分。整體而言，這些分類標(biāo)準(zhǔn)大致包括下列四種：

1.老人決策參與和自主權(quán)

Cicirelli（1992）［53］根據(jù)老人在決策中的參與和決策權(quán)將決策劃分為五類：直接自主、咨詢自主、聯(lián)合自主、授權(quán)自主、代理自主。Nakashima et al. （2004）［54］從消費(fèi)行為的角度區(qū)分了三種不同類型的長(zhǎng)期照顧決策：第一，“自主型決策”，雖然會(huì)參考家屬以及專業(yè)人士的意見，但是最終還是自己獨(dú)立做出決策；第二種，“協(xié)作型決策”，老人及其家屬與專業(yè)人士共同做出決策；最后是占大多數(shù)的“代理型決策”，即由老人委托家人及專業(yè)人士做出決策。根據(jù)該研究，老人在照顧決策中的參與非常少。Rebecca Johnson（2010）［55］等人則通過無結(jié)構(gòu)式訪談的資料，將老人機(jī)構(gòu)入駐決策分為兩種：“他們送我來的”（They put me in here）和“我（們）自己決定來的（I/we made the decision）”兩種。

2.決策的計(jì)劃性

Davies&Nolan（2003）［20］則根據(jù)決策的計(jì)劃性進(jìn)行分類，指出照顧決策可以分為以下三種：（1）計(jì)劃型決策；（2）過程型決策；（3）應(yīng)急型決策。其中計(jì)劃型決策往往經(jīng)過一定的計(jì)劃和理性安排做出的相對(duì)主動(dòng)的決策；過程型決策雖然不那么有計(jì)劃但是也是理性的決策，只是決策顯得猶豫不決；應(yīng)急型決策則常常是在面對(duì)危機(jī)情況而做出的必然選擇，既沒有計(jì)劃也沒有達(dá)成一致的過程，但是是可以接受的決策。

3.決策內(nèi)容和過程

Hamid Peyrovi（2012）［56］則根據(jù)決策的內(nèi)容和過程分類，主要包括三類：（1）經(jīng)過掙扎達(dá)成的決策；這類決策考察的內(nèi)容包括尋求可能正確或錯(cuò)誤的替代方案；親情和現(xiàn)實(shí)之間的困惑；害怕告訴他人；有限的經(jīng)濟(jì)資源以及機(jī)構(gòu)入住的艱難過程；（2）追求共識(shí)的決策，主題包括：試圖說服其他家庭成員；讓老人參與決策過程；（3）持續(xù)關(guān)注型的決策過程，家庭成員會(huì)擔(dān)心入住決策給老人帶來的影響。包括擔(dān)心決策是否正確；關(guān)注入住機(jī)構(gòu)中的老人；向別人隱瞞決策及其影響。

4.決策過程的互動(dòng)狀況

蔡紋苓（2005）［8］對(duì)臺(tái)灣老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)中的家庭決策過程分析指出，根據(jù)決策者的協(xié)調(diào)能力和決策互動(dòng)行為劃分為六種模式：（1）主動(dòng)—被動(dòng)型；（2）導(dǎo)引—合作型；（3）共同參與—沖突調(diào)解型；（4）共同參與—理性說服型；（5）共同參與—開放和諧溝通型；（6）沖突內(nèi)耗型—群龍無首型。

上述老人機(jī)構(gòu)入住的照顧決策類型的劃分對(duì)后續(xù)研究的重要啟示在于：第一，非常有必要探討老人在決策中的角色和參與狀況，事實(shí)上，已有部分研究者就此專門討論老人的決策參與及參與中的自主權(quán)問題。Reinhardy（1992）［57］的研究指出，入住護(hù)理之家的老人，有一半以上都是由別人來作此決定。而老人方面愿意入住的原因，Ryan和Scul?lion（2000）［35］的研究顯示因?yàn)槔先丝紤]自己的狀況，以及出于“利他”的想法，為了他們的照顧者及子女設(shè)想。劉雅文專門探討了失能老人家庭選擇長(zhǎng)期照護(hù)福利服務(wù)的決策過程中老人自主權(quán)問題?？v觀現(xiàn)有研究狀況，對(duì)此，大多數(shù)研究者共同的結(jié)論是老人的參與非常少，處于決策的邊緣地位；其次，決策參與者之間的關(guān)系及沖突處理問題?，F(xiàn)有的研究較多從個(gè)體的角度尤其是照顧者方面來探討，但是老人決策參與主體是多元的，既包括老人自身，老人家屬，也包括專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)人員。即使都是老人的照顧者，他們的決策參與和決策意見也可能存在沖突。因此，在現(xiàn)有單一化的決策主體基礎(chǔ)上，未來研究有必要加入家庭及系統(tǒng)的視角，探討在決策過程中各參與主體之間的互動(dòng)關(guān)系及其對(duì)決策的影響。

五、結(jié)語

上述回顧主要來自其他國(guó)家和地區(qū)的英文文獻(xiàn)，就我國(guó)大陸地區(qū)而言，關(guān)于老人機(jī)構(gòu)入住等照顧決策研究幾乎是空白?？v觀國(guó)內(nèi)現(xiàn)有大量關(guān)于養(yǎng)老問題的研究文獻(xiàn)，無論是從社會(huì)學(xué)、社會(huì)政策還是老年學(xué)、護(hù)理學(xué)的角度，都存在研究視角的極端分化：一部分研究專注于宏觀政策，從較宏大的層面探討?zhàn)B老政策問題，而忽視了社會(huì)個(gè)體日常行動(dòng)的選擇和客觀機(jī)制，比如較多空泛討論養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、養(yǎng)老模式、老人福利服務(wù)等問題，往往單純從實(shí)踐層面探討政策制定；另一部分研究則過度陷入個(gè)體層面的境況，缺乏對(duì)家庭、社區(qū)乃至社會(huì)整體背景的觀照，比如養(yǎng)老方式的偏好與選擇、老人的家庭照顧、老人生活質(zhì)量等。這兩部分研究無形割裂并規(guī)避了人們對(duì)于養(yǎng)老問題內(nèi)在社會(huì)機(jī)理的真實(shí)認(rèn)識(shí)。基于這一基本研究現(xiàn)狀，筆者選擇老人照顧安排的家庭決策研究這一論題，試圖對(duì)國(guó)外及港臺(tái)地區(qū)相關(guān)研究進(jìn)行回顧總結(jié)，以期國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界就此展開一系列深入、細(xì)致、全面的研究。

事實(shí)上，老人的照顧安排有著深刻的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和心理內(nèi)涵。老人及其家屬做出的照顧安排面臨著一系列無法回避的矛盾：孝與不孝的矛盾、情感與利益的矛盾、個(gè)體與家庭的矛盾、自主性與依賴性的矛盾、工作與家庭的矛盾、精神贍養(yǎng)和經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的矛盾、道義責(zé)任和現(xiàn)實(shí)條件的矛盾等等。這些矛盾沖突的協(xié)調(diào)處理與整個(gè)社會(huì)的發(fā)展以及家庭內(nèi)部關(guān)系密切關(guān)聯(lián)。因此，我們必須從個(gè)體和社會(huì)互動(dòng)角度考察老人及其家庭是如何做出照顧安排的決策的？什么因素影響決策的過程？決策者面臨的困境是什么？什么有利于他們做出決策？決策的結(jié)果對(duì)照顧者和接受者有何影響？他們考慮到了嗎？他們對(duì)他們的決策滿意嗎？諸如此類的基本問題直接影響老人機(jī)構(gòu)入住的可能性大小，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等宏觀政策制定有重要的預(yù)測(cè)作用。盡管現(xiàn)有人口學(xué)或者健康照護(hù)科學(xué)對(duì)老人人口基數(shù)的推算以及基于老人健康狀況的推算可以幫助我們大致了解可能入住機(jī)構(gòu)的老人人數(shù)，但是并不能客觀反映究竟會(huì)有多少老人真正入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。因此，單純強(qiáng)調(diào)發(fā)展多少老人的養(yǎng)老床位或者每千名老人床位數(shù)，不能制定出真正符合社會(huì)客觀情況的養(yǎng)老政策。

前述現(xiàn)有關(guān)于老人機(jī)構(gòu)入住決策的過程、體驗(yàn)及類型的概述基本涵蓋了上述一系列問題，此外，現(xiàn)有研究還關(guān)注了老人機(jī)構(gòu)入住決策的參與主體、影響因素、機(jī)構(gòu)入住后對(duì)老人及其家庭乃至社會(huì)的影響等等問題。無論怎樣，作為一個(gè)值得深入的過程性問題，老人照顧安排的決策研究能夠一定程度上彌補(bǔ)已有研究的結(jié)果性或政策性傾向。與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)內(nèi)養(yǎng)老政策及服務(wù)也存在碎片化的問題，家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及社區(qū)居家養(yǎng)老常常被人為分割為相互孤立的三個(gè)部分。而現(xiàn)實(shí)中，對(duì)每一個(gè)老人及其家庭而言，照顧是連續(xù)、多元的。國(guó)外學(xué)界對(duì)老人正式照顧和非正式照顧關(guān)系的理論研究是其重要代表。同時(shí)，這類研究還催生了一個(gè)相當(dāng)熱門并且具有實(shí)操價(jià)值的研究領(lǐng)域，即關(guān)于老人服務(wù)的轉(zhuǎn)移照顧（Transitional care）。當(dāng)然，這些都有待我們后續(xù)進(jìn)一步擴(kuò)展研究。

注釋：

①養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在不同的福利體系下有不同的功能和劃分，對(duì)應(yīng)的英文表述存在較大差異，主要包括Nursing home，Residential care facility，Residential care home，Residential homes等。英語語境中的Nursing home大致等同于我國(guó)的護(hù)老院或者護(hù)理院。

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責(zé)任編輯：劉潔岷

（Email：jiemin2005@ 126. com）

作者簡(jiǎn)介：張?jiān)僭?，女，湖北浠水人，南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院博士生，江漢大學(xué)法學(xué)院講師，武漢研究院江漢大學(xué)社會(huì)組織發(fā)展研究中心研究人員。

基金項(xiàng)目：教育部人文社科青年基金項(xiàng)目“我國(guó)城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及其影響因素——基于結(jié)構(gòu)方程模型的實(shí)證研究”（10YJC840095）；武漢研究院“制度取向的城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估體系研究”項(xiàng)目（20141203）

收稿日期：2015 - 06 - 10

DOI：10.16388/j.cnki.cn42-1843/c.2015.06.003