付繼軍

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

不同麻醉方式對老年大腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

付繼軍

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000

目的 探討全麻聯(lián)合硬膜外麻醉與全身麻醉對老年大腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 將60例行大腸癌手術(shù)的老年患者(≥60歲)隨機(jī)分為2組，每組各30例。觀察組為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，對照組為單純?nèi)砺樽?。記錄麻醉前、氣管插管、手術(shù)中及術(shù)畢4個時間點的收縮壓、舒張壓、心率，并抽血化驗血糖及皮質(zhì)醇，評估不同麻醉方式對血流動力學(xué)及各代謝指標(biāo)變化的影響。結(jié)果 對照組在氣管插管、手術(shù)中及術(shù)畢等時間點的收縮壓、血糖及皮質(zhì)醇均較觀察組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于降低老年大腸癌手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

全身麻醉；硬膜外麻醉；應(yīng)激反應(yīng)；老年；大腸癌

目前手術(shù)仍是治療大腸癌的首選方法[1]。隨著患者年齡增大，機(jī)體各項機(jī)能及器官儲備功能趨于下降，麻醉等導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)增加了手術(shù)風(fēng)險，選擇適合的麻醉方式有助于減少并發(fā)癥，提高治療效果。2013-04—2014-05間，我們對60例接受大腸癌根治手術(shù)的老年患者，分別行單純?nèi)砺樽砗腿砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉。現(xiàn)將兩種不同麻醉方式對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，其中男35例，女25例；年齡60～79歲，平均68.4歲。體質(zhì)量51～68kg,平均57. 8kg。隨機(jī)分為對照組和觀察組2組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為大腸癌。意識清楚，無硬膜外麻醉禁忌，已簽署手術(shù)知情同意書。并排除患有嚴(yán)重心肺腎功能不全，因糖尿病或低血糖需輸注葡萄糖液者及已有多處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測心電和血氧飽和度。術(shù)前30min給予阿托品 0.5mg、苯巴比妥100mg肌內(nèi)注射。行頸內(nèi)靜脈穿刺，開放靜脈通路。對照組行全身麻醉。咪達(dá)唑侖0.08mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg，全麻誘導(dǎo)。氣管插管后予機(jī)械通氣，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率為12次/min。觀察組在行全麻的基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉。取L2～L3間隙，向頭端置管成功后，予2%利多卡因3～5mL試驗量，觀察10min無全脊麻征象及麻醉藥物中毒現(xiàn)象后予2%利多卡因10mL，控制麻醉平面在T6水平，硬膜外麻醉起效后予全身麻醉，并行機(jī)械正壓通氣。予2%利多卡因、丙泊酚5～10mg/(kg·h)維持麻醉，根據(jù)麻醉深度追加維庫溴銨、舒芬太尼。記錄麻醉前(T1)、插管即刻(T2)、術(shù)中(T3)、術(shù)畢(T4)4個時間點的血流動力學(xué)變化即收縮壓、舒張壓和心率變化，并4次靜脈采血各 2mL檢測血糖(術(shù)前空腹且未輸注葡萄糖注射液)、血漿皮質(zhì)醇值。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)變化比較 對照組在4個時間點的收縮壓、舒張壓、心率均高于麻醉前，麻醉前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組T2～T4時點的收縮壓、舒張壓、心率、均較觀察組明顯升高，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者不同時間點的血糖、皮質(zhì)醇變化比較 對照組在T2～T4時間點的血糖及皮質(zhì)醇均較觀察組明顯升高，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表1 2組患者不同時間點的血流動力學(xué)變化比較±s)

注：與觀察組比較(組間)*P<0.05；與T1比較(組內(nèi))#P<0.05。

表2 2組患者不同時間點的血糖、皮質(zhì)醇變化比較±s)

注：與觀察組比較(組間)*P<0.05；與T1比較(組內(nèi))#P<0.05。

3 討論

應(yīng)激是指機(jī)體在強(qiáng)烈刺激下所呈現(xiàn)的全身非特異性反應(yīng)，可因不同生理或心理因素引起[2]。應(yīng)激反應(yīng)常緣于手術(shù)刺激、麻醉、心理恐慌和焦慮、疼痛等因素，以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能增強(qiáng)為主要特點，使機(jī)體在血壓、心率、免疫、代謝等方面發(fā)生異常變化，平穩(wěn)而完善的麻醉可有效的減輕應(yīng)激反應(yīng)的不良影響。

麻醉操作和麻醉藥物均可作為應(yīng)激源對機(jī)體血流動力學(xué)及內(nèi)分泌指標(biāo)產(chǎn)生影響。我們發(fā)現(xiàn)單純?nèi)砺樽碓跉夤懿骞?、術(shù)中收縮壓、舒張壓 心率、血糖及皮質(zhì)醇均較全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉明顯升高。而曹鐘強(qiáng)等[3]研究結(jié)果同樣提示氣管插管期血壓、心率高于麻醉前，但認(rèn)為插管期聯(lián)合麻醉對血流動力學(xué)影響大。全麻行氣管插管時，由于機(jī)械刺激、交感神經(jīng)異常興奮，激活腎上腺素能受體，引起血壓升高、心率加快。同時還可通過垂體-腎上腺素軸引起皮質(zhì)醇等激素的釋放。皮質(zhì)醇可反映機(jī)體受刺激的程度及應(yīng)激反應(yīng)的能力，是主要應(yīng)激反應(yīng)的激素[4]。從麻醉誘導(dǎo)藥物言，舒芬太尼、丙泊酚等藥物均可能引起血壓、心率的下降。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、心血管穩(wěn)定性好的特點，較適合老年患者。本組實施麻醉誘導(dǎo)劑量不足以抑制刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)。對照組受機(jī)械刺激及腸管牽拉刺激后血壓、心率及內(nèi)分泌激素明顯高于麻醉前，由此，單純?nèi)椴⒉荒苡行б种茟?yīng)激反應(yīng)。通常全憑靜脈麻醉對應(yīng)激狀態(tài)激素的分泌作用不明顯，抑制血壓升高主要與加深麻醉、心肌抑制有關(guān)。如給予大量阿片類藥物抑制應(yīng)激反應(yīng)，則會因老年患者各器官功能低下，藥物副作用如低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制等突顯，會導(dǎo)致不良后果。因全身麻醉不能阻斷局部手術(shù)刺激向中樞的傳導(dǎo)。本組結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉患者的血壓、心率均低于麻醉前，血糖、血漿皮質(zhì)醇略升高，與部分國內(nèi)報道一致[5-6]。說明硬膜外麻醉可抑制刺激的上行傳導(dǎo)，減少兒茶酚胺釋放，抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸的興奮，從而減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[7]。全身麻醉可控制心理因素、手術(shù)對腸管牽拉等引起的應(yīng)激，二者聯(lián)合可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。但由于部分麻醉藥物可能對患者血流動力產(chǎn)生影響，如何針對老年人群較好地控制藥物劑量還需進(jìn)一步研究。

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[2] 李婷,朱婉兒,姜乾金.心理應(yīng)激的生物學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(9):862-863.

[3] 曹鐘強(qiáng),楊旅軍,張音佳,等.老年患者全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉氣管插管期血流動力學(xué)變化[J].2008,21(7):731-733.

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(收稿 2014-10-12)

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