曾世發(fā)

貴州遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 遵義 563000

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)對(duì)不同出血量高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

曾世發(fā)

貴州遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 遵義 563000

目的 分析比較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療不同出血量的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法 隨機(jī)將118例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者分為微創(chuàng)組和開顱組。微創(chuàng)組(n=61例)行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)(微創(chuàng)A組：34例，出血量<45 mL。微創(chuàng)B組：27例，出血量≥45 mL)。開顱組(n=57例)行小骨窗開顱手術(shù)(開顱A組：28例，出血量<45 mL；開顱B組：29例，出血量≥45 mL)。分別比較兩種手術(shù)方案的治療效果。結(jié)果 術(shù)后2個(gè)月，微創(chuàng)A組治療總有效率88.24%，高于開顱A組67.86%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)B組治療總有效率(59.26%)低于開顱B組(72.41%)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 針對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，出血量<45 mL時(shí)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)療效更佳，出血量≥45 mL時(shí)建議行小骨窗開顱術(shù)。

高血壓；腦出血；出血量；手術(shù)

高血壓性腦出血是中老年人群中較為常見(jiàn)的危重疾病，多為基底節(jié)區(qū)出血[1]，其病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，致殘、致死率高，常規(guī)內(nèi)科保守治療效果不佳，多數(shù)患者需要行手術(shù)徹底清除顱內(nèi)血腫。2012-01—2014-07間，我們對(duì)52例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，并與同期應(yīng)用小骨窗開顱術(shù)治療的56例患者進(jìn)行對(duì)照研究，分析比較兩種手術(shù)方案對(duì)出血量<45 mL與出血量≥45 mL患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組118例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合王忠誠(chéng)[2]等主編《神經(jīng)外科學(xué)》中有關(guān)高血壓腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)發(fā)病至行手術(shù)時(shí)間均<6 h，頭顱CT結(jié)果均提示為基底節(jié)區(qū)出血。(3)取得患者本人或家屬同意并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦外傷或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其他原因?qū)е碌哪X出血，除基底節(jié)區(qū)以外部位的腦出血患者。(2)嚴(yán)重意識(shí)障礙及不能進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通患者。按照腦出血量多田氏計(jì)算公式[3]，118例患者中腦出血量<45 mL的有62例，腦出血量≥45 mL的有56例。隨機(jī)將血患者分為微創(chuàng)組(61例)和開顱組(57例)。微創(chuàng)組：男34例、女27例；年齡47～76歲、平均59. 73歲。術(shù)前GCS昏迷評(píng)分為(10.9±1.5)分，出血量(38.5±6.8)mL。其中微創(chuàng)A組(34例)：腦出血量<45 mL，男17例、女17例；年齡47～75歲、平均62.14歲。術(shù)前GCS評(píng)分(11.2±1.0)分，出血量(27.5±6.5)mL。微創(chuàng)B組(27例)：腦出血量≥45 mL，男17例、女10例；年齡48～76歲、平均63.18歲。術(shù)前GCS評(píng)分(10.9±1.3)分，出血量(54.5±9.0)mL。開顱組(57例)，男35例、女22例；年齡45～77歲、平均63.04歲。術(shù)前GCS評(píng)分(10.5±1.7)分，出血量(38.2±7.0)mL。開顱A組(28例)：出血量<45 mL，男14例、女14例；年齡45～75歲、平均63.28歲。術(shù)前GCS評(píng)分(11.1±1.0)分，出血量(27.2±6.6)mL。開顱B組(29例)：出血量≥45 mL，男21例、女8例；年齡46～77歲、平均62.32歲。術(shù)前GCS評(píng)分(10.6±1.7)分，出血量(55.4±8.2)mL。各2組間患者性別比例、年齡構(gòu)成、平均出血量及術(shù)前GCS評(píng)分等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。通過(guò)CT檢查定位顱內(nèi)血腫穿刺點(diǎn)。用YL-1型粉碎穿刺針(北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn))穿透顱骨進(jìn)入血腫后用10 mL無(wú)菌注射器緩慢抽吸，完畢后置引流管。根據(jù)殘留的血腫量注入2.5萬(wàn)U左右的尿激酶和5mL生理鹽水，灌注后夾閉引流管2～3 h， 2次/d，待患者情況穩(wěn)定后拔除引流管。1.2.2 開顱組 采用小骨窗開顱手術(shù)。CT定位血腫中心并做好手術(shù)切口標(biāo)記。在標(biāo)記處鋸開一縱形骨窗至腦出血部位。擴(kuò)大骨窗為邊長(zhǎng)約3 cm的正方形。使用吸引器常規(guī)吸取顱內(nèi)血腫。當(dāng)吸取至術(shù)前預(yù)計(jì)出血量的80%～90%時(shí)，給予0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗、抽吸，直至徹底清除顱內(nèi)血腫。術(shù)畢觀察2 d，并置放引流管。2 d后患者情況穩(wěn)定可拔除引流管。

1.3 調(diào)查方法 采用1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]和針對(duì)腦卒中患者預(yù)后評(píng)價(jià)的GOS量表[5]對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月的神經(jīng)功能缺損程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果將術(shù)后療效劃分為：(1)基本治愈：患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較術(shù)前降低80%以上，意識(shí)清晰，能夠正常進(jìn)程日常生活工作，肢體肌力評(píng)測(cè)≥Ⅲ級(jí)。(2)好轉(zhuǎn)：患者意識(shí)清晰，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較術(shù)前降低30%～80%，尚不能獨(dú)立完成部分日常活動(dòng)，肢體肌力評(píng)測(cè)<Ⅲ級(jí)。(3)無(wú)效：患者意識(shí)模糊，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分較術(shù)前降低幅度小于30%，生活無(wú)法自理，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“[例(%)]”表示，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2個(gè)月，對(duì)患者效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。微創(chuàng)組治療總有效率75.41%，開顱組70.18%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。在腦出血量<45 mL患者中，微創(chuàng)手術(shù)組治療總有效率(88.24%)高于開顱手術(shù)組(67.86%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。在腦出血量≥45 mL患者中，微創(chuàng)手術(shù)組治療總有效率(59.26%)則要低于開顱手術(shù)組(72.41%)，但2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 2種手術(shù)方案的整體療效比較

注：與開顱組比較，△P<0.05，＊P>0.05。

表2 2種手術(shù)方案對(duì)腦出血量<45mL患者的治療效果比較

注：與開顱組比較，△P<0.05，＊P>0.05。

表3 2種手術(shù)方案對(duì)腦出血量≥45mL患者的治療效果比較

注：與開顱組比較，△P<0.05，＊P>0.05。

3 討論

WHO調(diào)查資料顯示，全球范圍內(nèi)每年腦出血發(fā)病率可達(dá)到20/10萬(wàn)，其中日本的發(fā)病率高達(dá)60/10萬(wàn)[6-7]。楊前進(jìn)等[8]的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)北京市1984年高血壓腦出血病例數(shù)占當(dāng)年腦卒中病人總數(shù)的16%，到1999年這一比例已達(dá)到42%，說(shuō)明高血壓腦出血已成為威脅公眾身體健康的重要因素。Cushing等人[9]在1903年首次對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行開顱血腫清除手術(shù)，并針對(duì)手術(shù)可行性及手術(shù)指征作出相關(guān)報(bào)道，由此開創(chuàng)了高血壓腦出血的外科治療時(shí)代。對(duì)于手術(shù)方案的選擇應(yīng)充分考慮患者意識(shí)狀態(tài)、發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間、出血部位、出血量及有無(wú)其他合并癥等因素。黎鵬等[10]的研究中指出，腦出血量可作為評(píng)價(jià)基底節(jié)區(qū)腦出血患者預(yù)后的重要指標(biāo)，可以根據(jù)患者腦出血量選擇最為理想的治療方案，對(duì)于腦出血量在20～40 mL的患者應(yīng)行微創(chuàng)手術(shù)，此時(shí)開顱手術(shù)與保守治療的效果相對(duì)較差。我們對(duì)腦出血量<45 mL患者行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的總有效率達(dá)到88.24%，而小骨窗開顱手術(shù)僅為67.86%，其原因?yàn)楫?dāng)腦出血較少且血腫局限在某一部位時(shí)，行微創(chuàng)手術(shù)即可清除大部分血腫，患者神經(jīng)壓迫癥狀可在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)得到明顯緩解，且微創(chuàng)手術(shù)不容易對(duì)周圍腦組織造成損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能性。由于患者腦出血量少，因此小骨窗開顱手術(shù)在清除顱內(nèi)血腫方面不會(huì)與微創(chuàng)手術(shù)有較大差異，反而因開顱創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)中出血多、手術(shù)器械損傷腦組織、術(shù)后感染等因素降低其治療效果。馬濤等[11]的研究中表明當(dāng)腦出血量>50 mL時(shí)，小骨窗開顱手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，且認(rèn)為有如下原因：腦血管大量出血時(shí)通常伴有活動(dòng)性出血，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于徹底清除血腫及有效止血，而此時(shí)微創(chuàng)手術(shù)在這兩方面的效果均不如小骨窗開顱手術(shù)，特別是在止血方面效果較差。而小骨窗開顱術(shù)過(guò)程中可以進(jìn)行電凝止血，同時(shí)開顱后可徹底清除顱內(nèi)大量積血、血凝塊，對(duì)于有腦水腫或腦疝形成的患者有更好的減壓效果。本組出血量≥45 mL患者中行小骨窗開顱手術(shù)的治療總有效率為72.41%，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)為59.26%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后組間治療總有效率比較無(wú)明顯差異，可能與本組樣本量較小等因素有關(guān)。

我們認(rèn)為當(dāng)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的出血量<45 mL時(shí)更適合施行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，而當(dāng)腦出血量較大時(shí)可建議行小骨窗開顱手術(shù)。在制定手術(shù)方案時(shí)還應(yīng)充分考慮患者腦出血部位、病情分級(jí)及合并基礎(chǔ)疾病等因素。

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(收稿 2014-11-08)

Comparative Analysis on Micro-invasive Drainage VS Small Bone Window Craniotomy in Treating Different Amount of Bleeding of Hypertensive Basalganglia Region Hemorrhage

ZengShifa.

DepartmentofNeurosurgery，HonghuagangDistrictPeople’sHospitalofZunYi，Zunyi,GuiZhou，563000，China

Objective To compare the clinical efficacy between micro-invasive drainage(MID) and small bone window craniotomy(SBWC)in treating different amount of bleeding of hypertensive basalganglia region hemorrhage. Methods Clinical data of 118 patients with hypertensive basalganglia region hemorrhage who underwent surgical operation in Honghuagang District People’s Hospital of Zunyi from January 2012 to July 2014 were retrospectively analyzed，34 had intracerebral hematomas<45ml，and 27 ones≥45ml.Of patients with hematomas<45ml,34 cases were tread by MID(A-MID group)and 29 cases were tread by SBWC(A-SBWC group)；Of 56 patients with hematomas≥45ml，27 cases were tread by MID(B-MID group)and 29 cases were tread by SBWC(B-SBWC group)，the curative effects were compared between two kinds of operation scheme.Results Two months after operation，the total-efficiency in A-MID group was 88.24%，which was higher than that in A-SBWC group 67.86%(P<0.05)；the total-efficiency in B-MID group(59.26%)was lower than that in B-SBWC group(72.41%)，but there is no significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion It is suggested that the hypertensive basalganglia region hemorrhage patients with hematomas<45ml should be treated by MID and the ones with hematomas≥45ml should be treated by SBWC.

Hypertension；Cerebral hemorrhage；Amount of bleeding；Operation

R743.3

B

1077-8991(2015)01-0002-03