黃玉珍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：孟景春

孟景春從脾胃論治疑難雜癥驗案3則

黃玉珍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：孟景春

口腔潰瘍 饑餓咳嗽 慢性腎功能不全 中醫(yī)藥療法 驗案 名醫(yī)經(jīng)驗

孟景春教授系全國知名的中醫(yī)專家，從醫(yī)近70年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富，組方用藥精煉，對各種疑難雜病有許多獨到的見解。筆者跟隨孟老學(xué)習(xí)受益匪淺，現(xiàn)將其從脾胃論治疑難雜癥驗案3則介紹如下。

1 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

張某，男，58歲，工人。2014年2月25日初診。

患者30余年間口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，時輕時重，曾求診于全國多家西醫(yī)院，予抗生素、激素甚至免疫抑制劑等效果皆不顯。后延中醫(yī)治療，多用清熱瀉火劑，初時可暫時好轉(zhuǎn)，繼而潰瘍又劇，又更一醫(yī)，治以養(yǎng)陰瀉火劑，潰瘍?nèi)噪y控制?；颊咂剿仫嬍巢还?jié)，貪涼嗜酒，性情急躁，面色潮紅，口腔內(nèi)多處可見紅白相間的潰瘍面，疼痛不著，食冷熱及辛辣刺激物疼痛加劇，口干，納食不佳，每到進(jìn)餐時尚無饑餓感，大便多溏薄，日行1~2次，寐差，身熱而煩，掌心發(fā)熱，入睡困難甚或失眠。舌質(zhì)紅、有齒痕、苔少，脈細(xì)數(shù)。四診合參，此系脾陽虛弱，虛火上炎。治擬補脾益氣，斂虛火以安神。處方:

生黃芪20g，焦白術(shù)12g，黨參10g，當(dāng)歸身10g，升麻6g，柴胡3g，陳皮6g，生炙甘草（各）3g，黃柏10g，西砂仁5g（后下），炒酸棗仁20g（杵），朱茯神10g，訶子肉10g，炒谷芽20g。14劑。同時配合維生素B2內(nèi)服，并研細(xì)末外涂于潰患處，4小時1次。平時戒煙酒，少食海鮮肥膩及熏烤食物，睡眠有規(guī)律，不能熬夜，少食粗纖維類蔬菜，宜多食山藥、蘿卜等。

3月12日二診:藥后，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，半月內(nèi)僅發(fā)1次，局限于兩腮處，疼痛不顯，納食好轉(zhuǎn)，偶有飯后腹脹不舒，掌心發(fā)熱未解，大便成形，日行1次。既見效機，原方加減:生黃芪20g，焦白術(shù)12g，淡干姜5g，焦神曲12g，當(dāng)歸身10g，升麻6g，柴胡3g，陳皮6g，生炙甘草（各）3g，黃柏10g，西砂仁3g（后下），炒酸棗仁20g，朱茯神10g，訶子肉10g，炒谷芽20g。21劑。

4月20日三診:藥后諸癥改善，故于當(dāng)?shù)厮幏孔匀?4劑繼服，服藥至今。2月之內(nèi)，潰瘍發(fā)作2次，潰瘍面亦小，且愈合較快，再以原方加減繼進(jìn)。處方:生黃芪 20g，焦白術(shù) 12g，太子參 10g，茯苓10g，當(dāng)歸身10g，升麻6g，柴胡3g，陳皮6g，生炙甘草（各）3g，黃柏10g，西砂仁3g（后下），炒酸棗仁20g，夜交藤15g，炒谷芽20g。14劑。同時囑患者中藥服盡后潰瘍不發(fā)，且脾胃無明顯不舒，則將此方制成丸劑常服，以資鞏固。

按:本癥關(guān)鍵在脾胃氣衰，運化失司。以其平素貪涼嗜酒，飲食不節(jié)，使之納食不佳，無饑餓感，大便常溏薄等。觀前醫(yī)所診，認(rèn)為氣盛有余而瀉之，是虛其虛也。方中黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸身及升麻、柴胡等，一方面升陽益氣、健脾溫陽治其本，同時亦取“土厚則火自斂”之義。方中黃柏、生甘草及西砂仁為“封髓丹”（清代醫(yī)家鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調(diào)和上下又能伏火，二者甘苦化陰[1]；砂仁之溫合甘草之甘，溫中和胃以防苦寒傷胃，近代名醫(yī)蒲輔周亦用三才封髓丹治療口瘡疾病，再輔以養(yǎng)血安神、消食之品，如此標(biāo)本結(jié)合，內(nèi)外兼治，故取得良好效果。

2 饑餓咳嗽

梁某，男，40歲，工人。2013年10月9日初診。

咳嗽2年余，每感饑餓時或者進(jìn)餐前咳嗽發(fā)作，干咳或飲水嗆咳，咳時面色憋紅，氣粗，口煩渴，偶伴有心慌手麻，食后諸癥減輕甚或消失，一如常人?；颊呗曇羲粏?，腹部脹滿，納食佳，二便正常，夜寐安，舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈滑數(shù)?；颊咂剿厥确矢屎衲仯认蔡鹗常嬀茻o度。曾于醫(yī)院就診查胸片、CT等檢查，皆未見異常，四診合參，此系脾虛兼有輕度濕邪，肺陰虛耗。治以健脾化濕，略佐潤肺。處方:

南沙參12g，法半夏6g，陳皮6g，麥冬10g，炙甘草 6g，制蒼術(shù) 5g，厚樸花 6g，廣藿香 10g，焦神曲10g，枇杷葉10g，炒谷麥芽（各）20g。7劑。并囑患者少食多餐，務(wù)忌甚餓時進(jìn)食，忌食辛辣油膩刺激、生冷之品，平時戒煙酒，多吃素菜，注意飲食清淡。

10月16日二診:饑餓時嗆咳明顯減輕，口渴氣粗亦減，飯后即止。舌質(zhì)紅、苔薄，脈細(xì)微。濕邪漸化，再擬補益中氣之劑。處方:南沙參12g，法半夏6g，陳皮6g，麥冬10g，炙甘草6g，太子參10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，枇杷葉10g，大棗4枚，炒谷麥芽（各）20g。14劑。

11月5日三診:食前已無明顯咳嗽，仍常感饑餓，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈數(shù)。諸癥改善，再以原方略加減，以資鞏固。處方:南沙參12g，法半夏6g，陳皮6g，麥冬10g，炙甘草6g，炒白術(shù)10g，桔梗3g，木蝴蝶3g，枇杷葉10g，大棗4枚，炒谷芽20g。14劑。

按:本癥關(guān)鍵在中氣不足?；颊咂剿仫嬍呈确矢屎衲?，飲酒無度，脾胃受損。中焦運化無力，則痰濕困阻，腹部膨大，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。脾胃既病，土不生金，故《脾胃論》中論:“肺金受邪，由脾胃虛弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽氣短、氣上諸癥?！敝我伺嗤辽穑臀富瘽?，佐以潤肺?！鹅o香樓醫(yī)案》咳喘門曰:“咳嗽，食后則減。此中氣虛餒所致。治宜培中下氣法，并按曰:此證不甚多見，學(xué)者須記之。”[2]方中麥冬甘寒之性滋養(yǎng)肺胃之陰，與半夏相配伍滋而不膩，且取半夏降逆之用。南沙參代人參之意補中益氣，與麥冬配伍，氣陰雙補。谷麥芽、炒白術(shù)、炙甘草、大棗補脾益胃。陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸花及廣藿香運脾化濕。先診以補益中氣治本，和胃化濕治標(biāo)，佐以潤肺，見濕已化，著從補中為要。

3 慢性腎功能不全

丁某，女，37歲，辦公室職員。2013年7月2日初診。

患者3年前查出慢性腎功能不全、腎萎縮。雙下肢中度水腫，皮色未變，按之凹陷不起，尿量尚可，神疲乏力，面色晦暗，不欲飲食，胃脘脹滿，夜寐欠安。曾于西醫(yī)院查:肌酐500μmol/L，血尿素氮15mmol/L，尿酸567μmol/L，尿蛋白2+，尿血-。予健腎片、雷公藤等治療，患者自訴西藥不耐受，服藥后惡心嘔吐，身感無力，頭暈等。遂停藥求診于中醫(yī)。問之其口黏，心煩嘔惡，舌暗紅、苔黃膩，脈滑無力。此系濕阻中焦化熱，脾胃不和。先治擬化濕和胃。處方:

黃連3g，半夏10g，陳皮6g，茯苓15g，砂仁5g（后下），蘇梗10g，川樸10g，生薏仁20g，干姜5g，澤瀉15g，車前子10g（包），炙甘草3g。7劑。囑患者停用健腎片等，忌食油膩辛辣刺激、生冷及糯米等不易消化之食。并囑服上藥無明顯不適，漸欲納食，可按原方增進(jìn)幾劑。

7月16日二診:胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，口已不黏，無惡心嘔吐，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈細(xì)無力。唯下肢水腫仍甚，尿液混濁，尿量尚可。此中焦?jié)駸釢u化，而下焦?jié)駶嵛椿?，擬原方加清利下焦?jié)駸?，稍佐活血之品。處?川連3g，法半夏6g，陳皮6g，茯苓12g，蘇梗10g，川樸10g，生薏仁20g，六月雪20g，積雪草20g，土茯苓20g，車前子15g，玉米須15g，杜仲20g，懷牛膝20g，王不留行10g，川芎10g。14劑。

8月15日三診:下肢水腫減輕，小腿不腫，尿量增多，尿液混濁較前好轉(zhuǎn)，納食可，但身感乏力，腰酸冷痛，四肢發(fā)涼，舌紅、苔白，脈細(xì)。此系腎陽不足，氣血虧虛。治以補腎健脾，佐以化濁和胃。處方:大熟地12g，砂仁3g（后下），淮山藥12g，云苓12g，生黃芪50g，陳皮6g，懷牛膝6g，車前子10g（包），玉米須15g，凈萸肉10g，熟附子6g，川桂枝6g，炒谷芽20g。14劑。

服上藥后患者面色好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量較前多，色變紅，排尿多，治以原方加減。

按:本證病機復(fù)雜，癥狀多變，難以著手，往往被其水腫、蛋白尿等癥掩蓋，前醫(yī)多使用雷公藤等中藥，甚則用健腎片。而本證關(guān)鍵在于觀察到患者初診時納呆煩惡，重癥病人急需“和其胃，保其氣”，亦如古人云:“人受氣于水谷以養(yǎng)神，水谷盡而神去，故云安谷則昌，絕谷則亡。”慢性腎功能不全屬中醫(yī)“腎勞”范疇，其基本病機在于本虛標(biāo)實。此證脾腎氣虛為本，內(nèi)濕化熱為標(biāo)，脾胃虛弱不能制約腎水，腎水泛濫發(fā)為水腫；脾虛濕盛，久而化熱，痰熱擾神則身煩，內(nèi)阻中焦則惡心欲吐、口黏；濕熱下注則水腫、蛋白尿，舌苔黃膩。予以黃連溫膽湯加味。胃氣漸復(fù)，濕熱為甚，故二診加清利化濁之品，而“血不利則化為水”，故佐以益氣活血利水。三診患者服藥已近月半，可受其補，患者身感乏力，腰酸冷痛，四肢發(fā)涼，四診合參屬腎陽不足，氣血虧虛為本，故以溫補脾腎之品佐以和胃，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故制其水不在利下、淡滲，而在于溫補脾腎之陽，取東垣《脾胃論》中治水之意。

4 結(jié)語

孟景春教授數(shù)十年來治療慢性及疑難雜病時，不管何種病證，對脾胃功能的調(diào)護均十分重視。認(rèn)為凡病有食欲不振或腹脹便溏者，必先調(diào)理其脾胃，俟脾胃調(diào)再治他病。即使脾胃功能尚調(diào)者，治療中亦然要顧護胃氣，使用苦寒、理氣等藥要佐以紅棗、粳米、炒谷麥芽類，以防止苦寒傷胃、辛香耗氣。使用補藥等可酌情加陳皮、神曲、砂仁類，以防止補藥呆胃。其諄諄之言應(yīng)為臨床者深思。

[1] 孟景春.孟景春用藥一得集.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：77

[2] 李玉賢.《靜香樓醫(yī)案》評述.新疆中醫(yī)藥，1992，27（1）：5

編輯：陳 誠 傅如海

R249.76

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1672-397X（2015）06-0045-02

黃玉珍（1989—），女，碩士研究生，研究方向為脾胃病。1169308252@qq.com

2014-10-21