陳偉杰

（寧波市江東區(qū)公安司法鑒定中心，浙江寧波 315040）

·經(jīng)驗交流·

淺議股骨頸骨折的損傷程度鑒定

陳偉杰

（寧波市江東區(qū)公安司法鑒定中心，浙江寧波 315040）

法醫(yī)學(xué)；創(chuàng)傷和損傷；股骨頸骨折；損傷程度

股骨頸骨折是一種常見的骨折類型，也是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中常見的損傷，但對該損傷的鑒定意見卻常有爭議，甚至影響訴訟。本文通過分析股骨頸骨折損傷程度鑒定中的難點，就如何應(yīng)對股骨頸骨折損傷程度鑒定進行探討。

1 股骨頸骨折的損傷機制及并發(fā)癥

股骨頸骨折的損傷機制可分為兩類，其一是外力直接作用于股骨大粗隆，傳遞至股骨頸而發(fā)生骨折；其二是負重肢體處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，股骨頸受剪切應(yīng)力而發(fā)生骨折。老年人一般都有不同程度的骨質(zhì)疏松，抵御外力的能力降低，易發(fā)生股骨頸骨折，摔跌傷是引起老年人股骨頸骨折常見的原因；青壯年骨質(zhì)致密，造成股骨頸骨折的暴力一般較大，損傷也更為嚴重，車禍傷及高墜傷是引起青壯年股骨頸骨折的主要原因[1]。股骨頸骨折雖然已有多種治療手段，但股骨頸骨折不愈合和股骨頭壞死這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。一般認為股骨頸骨折不愈合率約有2%～22%，股骨頭壞死發(fā)生率約為10%～43%，是全身骨折中不愈合率及壞死發(fā)生率最高的骨折類型[2]。

2 《人體損傷程度鑒定標準》中關(guān)于股骨頸骨折的鑒定條款

《人體損傷程度鑒定標準》中股骨頸骨折專門性的條款有兩條，即5.9.2k）條“股骨頸骨折或者髖關(guān)節(jié)脫位，致股骨頭壞死”和5.9.3g）條“股骨頸骨折未見股骨頭壞死，已行假體置換”。與股骨頸骨折相關(guān)的條款有七條，即涉及關(guān)節(jié)功能的5.9.2a）、5.9.3a）、5.9.4a）條與涉及長骨骨折的5.9.2l）、5.9.3d）、5.9.3e）、5.9.4f）條。通過上述條款可知，股骨頸骨折因其嚴重程度、治療方式及治療結(jié)果的不同，在損傷程度鑒定時可能評定為輕傷二級、輕傷一級、重傷二級，損傷程度跨度較大。

3 股骨頸骨折損傷程度鑒定的難點及應(yīng)對

3.1 對鑒定時機的把握

傷后即行股骨頭置換術(shù)的，出院后便可鑒定為輕傷一級；但對于傷后未立即行股骨頭置換術(shù)的，鑒定時機的把握成為難點。《人體損傷程度鑒定標準》對鑒定時機做了一些規(guī)定，但仍顯籠統(tǒng)。如“對疑難、復(fù)雜的損傷，在臨床治療終結(jié)或者傷情穩(wěn)定后進行鑒定”，并沒有規(guī)定具體明確的鑒定時間。股骨頸骨折愈合較慢，骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率高，臨床治療終結(jié)時間多在6個月以上。股骨頸骨折經(jīng)治療后6個月仍不愈合，臨床即可診斷為股骨頸骨折不愈合；而股骨頸骨折臨床愈合也并不意味著今后不發(fā)生股骨頭壞死。據(jù)報道[3]，股骨頸骨折后股骨頭壞死多發(fā)生于傷后1～3年。但傷害案件的辦理有時限規(guī)定，不可能無限推遲鑒定時機。因此，筆者認為對于股骨頸骨折，可在臨床一期治療（一般為出院后）結(jié)束后，以骨折原發(fā)性損傷作出輕傷一級或輕傷二級的初次鑒定，并在該鑒定中詳細闡明可能發(fā)生的并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能障礙等后果，注明必要時應(yīng)行補充鑒定。隨訪中，如發(fā)現(xiàn)骨折不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥，可行補充鑒定。隨訪期一般宜1～3年。

3.2 如何認定由外傷引起股骨頭壞死

股骨頭壞死除可由股骨頸骨折引起外，慢性乙醇中毒或長期使用糖皮質(zhì)激素等均可引起骨組織自身病變，亦可導(dǎo)致股骨頭壞死。對股骨頸骨折后股骨頭發(fā)生壞死的，鑒定人應(yīng)對其股骨頸原發(fā)骨折部位、形態(tài)、嚴重程度，兩側(cè)股骨頭形態(tài)對比，股骨頭壞死發(fā)生時間與原發(fā)傷的時間間隔及飲酒史、用藥史等仔細分析、判斷，以排除自身病變引起的股骨頭壞死，并闡明外傷、慢性乙醇中毒或使用藥物與股骨頭壞死的因果關(guān)系等。

3.3 老年人外傷后的股骨頸骨折

目前，對于老年人股骨頸骨折的性質(zhì)認識尚不統(tǒng)一，因為老年人普遍存在骨質(zhì)疏松，通常認為老年人股骨頸骨折是一種病理性骨折。筆者認為對老年人股骨頸骨折的損傷程度鑒定應(yīng)具體情況具體分析。對老年人股骨頸骨折的損傷程度鑒定，應(yīng)詳細查明骨折形成的具體原因、暴力大小及其有無骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松程度，按照《人體損傷程度鑒定標準》中第4.3條“傷病關(guān)系處理原則”進行鑒定。若遭受暴力巨大，而傷者骨質(zhì)疏松程度未達臨床骨質(zhì)疏松癥診斷標準的，應(yīng)視作外傷性骨折；若遭受的暴力巨大，同時傷者骨質(zhì)疏松程度也達到臨床骨質(zhì)疏松癥診斷標準的，可考慮外傷與疾病共同作用所致；若遭受暴力輕微，且傷者骨質(zhì)疏松程度也達到臨床骨質(zhì)疏松癥診斷標準的，則應(yīng)視作病理性骨折，不宜進行損傷程度鑒定。

[1]Ly TV，Swiontkowski MF.Treatment of femoral neck fractures in young adults[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90（10）：2254-2266.

[2]Su Y，Chen W，Zhang Q，et al.An irreducible variant of femoral neck fracture：a minimally traumatic reduction technique[J].Injury，2011，42（2）：140-145.

[3]卞晶晶，高曉東，王曉明，等.股骨頸骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的回顧性研究[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（1）：17-18.

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2015.06.015

1004-5619（2015）06-0474-01

2015-05-13）

（本文編輯：陳捷敏）

陳偉杰（1978—），男，碩士，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)鑒定與研究；E-mail：welkey@163.com