馬硝惟，　秦娟秀，　何　磊，　李　敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200127)

建立以檢驗(yàn)醫(yī)師為核心的臨床溝通制度

馬硝惟，秦娟秀，何磊，李敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200127)

摘要：為了適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，2003年10月衛(wèi)生部與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在?？漆t(yī)師分類中設(shè)立了檢驗(yàn)醫(yī)師類別，以增加實(shí)驗(yàn)室與臨床之間的溝通。10年后的今天，在我國(guó)目前醫(yī)療背景下，大部分醫(yī)院的檢驗(yàn)醫(yī)師職責(zé)、定位仍尚不明確。文章旨在探討建立以檢驗(yàn)醫(yī)師為核心的臨床溝通制度，為檢驗(yàn)醫(yī)師的工作提供一些意見(jiàn)和建議。

關(guān)鍵詞：檢驗(yàn)醫(yī)師；檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；培養(yǎng)

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)01-0064-04R192

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.01.016

Abstract:In order to adapt to the rapid development of laboratory medicine, laboratory physician was set up in specialist classification to promote the communication of laboratory and clinic by the Ministry of Health and Chinese Medical Doctor Association in October, 2003. On the current medical circumstances, however, the duty of laboratory physician is not clear in most hospitals about 10 years later. The purpose of the article is to establish a laboratory physician-centred communication system to provide advice and suggestions for laboratory physicians.

作者簡(jiǎn)介：馬硝惟，男，1989年生，學(xué)士，住院醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榕R床與檢驗(yàn)相結(jié)合領(lǐng)域。

通訊作者：李敏，聯(lián)系電話：021-68383300。

收稿日期：(2014-07-13)

Establishment on a laboratory physician-centred communication systemMAXiaowei,QINJuanxiu,HELei,LIMin.(DepartmentofClinicalLaboratory,RenjiHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Key words: Laboratory physician; Laboratory medicine; Cultivation

2003年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織發(fā)布的ISO 15189：2003《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》中明確指出：“醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室除對(duì)患者的標(biāo)本進(jìn)行各種檢測(cè)外，還要能提供檢測(cè)結(jié)果的解釋，以及在實(shí)驗(yàn)室所涵蓋內(nèi)容和范圍之內(nèi)的咨詢性服務(wù)”[1-2]。這就要求新型的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才不僅具備扎實(shí)的檢驗(yàn)技術(shù)，還要了解臨床知識(shí)。但是國(guó)內(nèi)具有這樣雙重身份的醫(yī)生少之又少，臨床上缺乏這樣一批人，能夠把檢驗(yàn)數(shù)據(jù)有效地轉(zhuǎn)化為有用的臨床信息。培養(yǎng)在檢驗(yàn)與臨床之間起溝通作用的檢驗(yàn)醫(yī)師勢(shì)在必行。早在上世紀(jì)90年代末，日本政府通過(guò)檢驗(yàn)醫(yī)師改善醫(yī)療花費(fèi)，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理，被認(rèn)為是良好實(shí)驗(yàn)室管理的關(guān)鍵人物[3]。MURAKAMI[4]指出了檢驗(yàn)醫(yī)師包括臨床咨詢系統(tǒng)、干涉不必要的輸血等溝通職責(zé)。2012年首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院作為北京市首批檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)基地，對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)進(jìn)行了積極探索，推動(dòng)了檢驗(yàn)醫(yī)師的發(fā)展[2]。但是，目前為止以檢驗(yàn)醫(yī)師為核心的檢驗(yàn)與臨床相結(jié)合的溝通制度仍有許多困境與不足。

一、檢驗(yàn)醫(yī)師的現(xiàn)實(shí)困難

(一)臨床及醫(yī)院管理層缺乏對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師的認(rèn)知與重視

檢驗(yàn)科自身很少與臨床主動(dòng)接觸，臨床醫(yī)師大多將檢驗(yàn)科定位為單純的機(jī)械性檢驗(yàn)科室，對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)師更是知之甚少。臨床的不重視、不了解，加上學(xué)科地位的不足更使得醫(yī)院管理層對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的忽視。缺乏完善的臨床溝通制度，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的地位難以提高。

(二)檢驗(yàn)醫(yī)師自身定位不明確

除少數(shù)三甲醫(yī)院外，很少有醫(yī)院設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)師這一崗位。部分設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)師崗位的醫(yī)院對(duì)其定位也不明確，培養(yǎng)與工作方式也等同檢驗(yàn)技師。沒(méi)有發(fā)揮檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)有的臨床溝通能力。缺乏完善的臨床溝通制度，其崗位設(shè)置形同虛設(shè)。

(三)檢驗(yàn)醫(yī)師人才的匱乏

在以上兩項(xiàng)原因的作用下很少有臨床專業(yè)學(xué)生愿意進(jìn)一步攻讀檢驗(yàn)系研究生成為檢驗(yàn)醫(yī)師。參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，一般500張床位以下醫(yī)院需配置檢驗(yàn)醫(yī)師1~2人，500~1 000張床位配置2~4人，1 000張床位以上配置4~6人[5]。從事檢驗(yàn)?？漆t(yī)師的培養(yǎng)人數(shù)相對(duì)于臨床需求的不足，自然無(wú)法滿足檢驗(yàn)與臨床相結(jié)合的需求。

雖然部分三甲醫(yī)院已經(jīng)設(shè)立了檢驗(yàn)醫(yī)師這一職位，但是由于管理層不夠重視、對(duì)自身定位的不明確性、開(kāi)展工作主動(dòng)性不強(qiáng)、臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)人員的誤解等原因，溝通工作難以進(jìn)行下去[6]。這些都表明，完善以檢驗(yàn)醫(yī)師為核心的臨床溝通制度是提高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科地位，明確檢驗(yàn)醫(yī)師定位和豐富檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍的重要途徑。

我們結(jié)合所在醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)師已開(kāi)展和將要開(kāi)展的工作，進(jìn)行了思考和總結(jié)，探索性地建立一種合理規(guī)范化的檢驗(yàn)醫(yī)師溝通制度。希望能指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)院“臨床科室—檢驗(yàn)醫(yī)師—檢驗(yàn)科”模式的構(gòu)建和檢驗(yàn)醫(yī)師的崗位職責(zé)的確立。

二、確立臨床溝通制度

一線臨床醫(yī)生大都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)專業(yè)化檢驗(yàn)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的經(jīng)歷，學(xué)習(xí)時(shí)以臨床專業(yè)為主，對(duì)于檢驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)也僅限于書(shū)本。但由于醫(yī)學(xué)發(fā)展的高速性，檢驗(yàn)項(xiàng)目也從過(guò)去的百項(xiàng)，發(fā)展至今近千項(xiàng)檢查，為臨床診斷提供大量幫助[7]。書(shū)本上的一些檢測(cè)項(xiàng)目由于其局限性在逐漸被淘汰，隨之而來(lái)的是更先進(jìn)、更敏感、特異性更高的指標(biāo)。而這些指標(biāo)臨床醫(yī)生知曉往往有一定的滯后性。這種滯后性往往導(dǎo)致臨床醫(yī)師無(wú)法以最優(yōu)的實(shí)驗(yàn)室檢查去診斷疾病、判斷治療效果等，只能經(jīng)驗(yàn)性的治療，這就更凸顯出這一溝通建立的重要性。我國(guó)出臺(tái)的相關(guān)政策中指出，檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)能對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、患者識(shí)別、樣品采集、運(yùn)送、保存、處理、檢測(cè)和結(jié)果給予指導(dǎo)、培訓(xùn)、答疑和咨詢[8]。檢驗(yàn)醫(yī)師作為中間角色起著重要的橋梁作用，檢驗(yàn)科如何確立以檢驗(yàn)醫(yī)師為核心的臨床溝通制度？

(一)定期開(kāi)展臨床交流會(huì)

以作者所在醫(yī)院為例，每年定期召開(kāi)1~2次臨床溝通會(huì)議。會(huì)議成員以檢驗(yàn)科各組負(fù)責(zé)人及臨床各科室醫(yī)療負(fù)責(zé)人組成。首先，臨床科室負(fù)責(zé)人針對(duì)臨床已開(kāi)展項(xiàng)目所存在問(wèn)題進(jìn)行集中反饋，如對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義不明確，需要了解相關(guān)知識(shí)；或者是對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符，產(chǎn)生質(zhì)疑和需要解答，如個(gè)別細(xì)菌感染高?？剖蚁嚓P(guān)血培養(yǎng)的檢出率較低，很多高度懷疑的患者不能確定菌血癥感染，這個(gè)問(wèn)題該如何解決。其次，是迫切希望檢驗(yàn)科開(kāi)展的項(xiàng)目，臨床醫(yī)生通過(guò)疾病的治療指南，希望檢驗(yàn)科針對(duì)性地開(kāi)展指南中的相關(guān)項(xiàng)目，更好地去服務(wù)臨床、診斷疾病。整個(gè)過(guò)程中，檢驗(yàn)醫(yī)師在臨床交流會(huì)專用表格上及時(shí)記錄相關(guān)科室的問(wèn)題，在會(huì)上給予解答。除此之外，檢驗(yàn)醫(yī)師還可以進(jìn)行檢驗(yàn)科新項(xiàng)目的培訓(xùn)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種檢驗(yàn)項(xiàng)目如雨后春筍般出現(xiàn)。檢驗(yàn)醫(yī)師有責(zé)任將更新的、更敏感、專一性更高的檢驗(yàn)指標(biāo)告知臨床，以便臨床及時(shí)利用這些檢測(cè)項(xiàng)目，優(yōu)化組合，診斷疾病。

(二)積極到重點(diǎn)科室走訪

檢驗(yàn)醫(yī)師的臨床輪轉(zhuǎn)、查房、會(huì)診和病例討論的規(guī)范化、制度化是保證檢驗(yàn)醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通渠道暢通的關(guān)鍵[9]。檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)該積極地動(dòng)起來(lái)，定期到臨床科室走訪，了解臨床的最新知識(shí)，積極與臨床醫(yī)生，護(hù)士進(jìn)行交流。

1. 新項(xiàng)目的推廣與介紹檢驗(yàn)醫(yī)師不但能及時(shí)反饋臨床對(duì)新檢驗(yàn)項(xiàng)目的需求，同時(shí)也根據(jù)臨床的實(shí)際調(diào)研情況，向臨床介紹檢驗(yàn)科最新開(kāi)展項(xiàng)目的臨床意義、影響因素、收費(fèi)情況以及樣本從患者如何準(zhǔn)備、采集與運(yùn)送等各方面的情況。例如：作者所在醫(yī)院聽(tīng)取消化內(nèi)科對(duì)艱難梭菌的項(xiàng)目檢測(cè)需求后開(kāi)展檢測(cè)，檢驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)一步根據(jù)艱難梭菌臨床指南和各臨床科室情況，向艱難梭菌感染的高?？剖疫M(jìn)行宣傳。避免了過(guò)去檢驗(yàn)科不知道臨床需要開(kāi)展什么新項(xiàng)目，已經(jīng)開(kāi)展的新項(xiàng)目又無(wú)人知曉被迫停止的尷尬情況。

2. 檢驗(yàn)質(zhì)量的回訪檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)聽(tīng)取近期臨床對(duì)近期檢驗(yàn)工作質(zhì)量的意見(jiàn)，對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量不良事件及時(shí)分析原因并與臨床妥善溝通。例如作者醫(yī)院臨床科室反映血培養(yǎng)陽(yáng)性率問(wèn)題，檢驗(yàn)醫(yī)師及時(shí)分析原因，并向臨床科室解釋血培養(yǎng)采集套數(shù)以及保存條件等檢驗(yàn)前因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，督促臨床科室整改。

3. 檢驗(yàn)前質(zhì)量的控制與檢驗(yàn)技師注重檢驗(yàn)中的質(zhì)量管理不同，檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)向臨床反復(fù)強(qiáng)調(diào)分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)的重要性，例如作者所在醫(yī)院每半年抽取不合格樣本率最高的前3位病房，分析不合格原因，走訪科室進(jìn)行采樣培訓(xùn)，督促護(hù)士做好質(zhì)量前控制。通過(guò)這種走訪培訓(xùn)，既避免了反復(fù)送檢的勞動(dòng)力浪費(fèi)，又減輕了患者反復(fù)抽血的痛苦。除此之外，檢驗(yàn)醫(yī)師還應(yīng)參與臨床查房和疑難危重病例的會(huì)診，正確解釋檢驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)臨床診治提供意見(jiàn)和建議，同時(shí)也提高了自身的臨床素養(yǎng)。

(三)建立咨詢及應(yīng)急通道

檢驗(yàn)科應(yīng)設(shè)立檢驗(yàn)醫(yī)師咨詢熱線、窗口及門診，如果臨床醫(yī)生有急需解決的問(wèn)題，檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)該在最短的時(shí)間內(nèi)，以最高效的速率幫助臨床醫(yī)生解決問(wèn)題。而且，檢驗(yàn)醫(yī)師也應(yīng)該對(duì)患者提出的檢驗(yàn)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行積極認(rèn)真地回答，普及患者的檢驗(yàn)知識(shí)，提高患者及家屬的素質(zhì)，減少臨床醫(yī)生的解釋時(shí)間，讓其有更多的時(shí)間去關(guān)注疾病的發(fā)生、發(fā)展[8]。部分醫(yī)院如南方醫(yī)院在2000年即成立檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)咨詢門診，該門診日均接待人員40人次，在臨床醫(yī)護(hù)人員及廣大患者中贏得了好評(píng)，擴(kuò)大了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科的影響，咨詢門診的設(shè)立樹(shù)立了良好的學(xué)科風(fēng)氣，并開(kāi)辟了一個(gè)新穎有效的檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)渠道[10]。在國(guó)外，由檢驗(yàn)醫(yī)師負(fù)責(zé)的臨床信息與咨詢辦公室24 h接收醫(yī)師及患者的咨詢[11]。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)師和科學(xué)家學(xué)會(huì)(the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists， ACLPS)長(zhǎng)期以專欄的形式由檢驗(yàn)醫(yī)師作為臨床顧問(wèn)在輸血、細(xì)菌感染、出凝血、臨界值處理、藥物檢測(cè)等方面發(fā)表文章，為臨床工作提供指導(dǎo)性意見(jiàn)[12-16]。

(四)加強(qiáng)科研合作

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，擁有大量研究信息的檢驗(yàn)醫(yī)師會(huì)逐步在科學(xué)研究中占據(jù)主導(dǎo)地位[17]。高素質(zhì)的檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)積極利用多學(xué)科交叉、實(shí)驗(yàn)樣本豐富及檢測(cè)技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，緊跟科研的前沿發(fā)展，在與臨床溝通的同時(shí)帶著科研意識(shí)。結(jié)合查房發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與臨床醫(yī)師合作進(jìn)行科研工作，包括疾病診斷新方法的研究、疾病發(fā)病機(jī)制的研究、藥物臨床療效檢驗(yàn)的研究等，有利于啟迪臨床科研思路及檢驗(yàn)-臨床聯(lián)合攻關(guān)[18]。例如促進(jìn)微生物檢驗(yàn)人員與感染高危科室，如ICU、神經(jīng)外科、呼吸科等建立良好的科研合作關(guān)系，由臨床提供樣本給檢驗(yàn)科進(jìn)行科學(xué)研究，通過(guò)合作的方式研究臨床細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低和細(xì)菌多重耐藥等問(wèn)題。

三、討論與展望

隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)向檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，“臨床科室-檢驗(yàn)醫(yī)師-檢驗(yàn)科”模式構(gòu)建的成功，一批新型的復(fù)合型檢驗(yàn)人才——檢驗(yàn)醫(yī)師會(huì)在臨床溝通中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。他們搭建交流平臺(tái)，消除臨床科室與檢驗(yàn)科的隔閡，雙方溝通更及時(shí)、更便利，從而為患者減少醫(yī)療費(fèi)用、減輕負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的整體診治水平，合理利用醫(yī)療資源，間接緩解當(dāng)下緊張的醫(yī)患關(guān)系。部分率先實(shí)行檢驗(yàn)醫(yī)師制度的醫(yī)院已經(jīng)在檢驗(yàn)科內(nèi)設(shè)立專業(yè)化的檢驗(yàn)醫(yī)師組，在大型醫(yī)院分科室分專業(yè)更好的完善檢驗(yàn)科與臨床相結(jié)合的工作，成為這個(gè)行業(yè)的先行探索者。

但是，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到檢驗(yàn)醫(yī)師的發(fā)展還處于初級(jí)階段，關(guān)于檢驗(yàn)醫(yī)師的晉升途徑和待遇問(wèn)題還沒(méi)有相關(guān)法律的明確規(guī)定。“臨床科室-檢驗(yàn)醫(yī)師-檢驗(yàn)科”模式的構(gòu)建需要相關(guān)政府部門、醫(yī)院管理層、臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)科共同完成。2014年中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試說(shuō)明中規(guī)定：5年及以上學(xué)制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)(僅限2012年12月31日以前入學(xué))專業(yè)本科學(xué)歷可以作為報(bào)考臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)。同時(shí)，第三階段的檢驗(yàn)醫(yī)師?？漆t(yī)師培養(yǎng)試點(diǎn)即將展開(kāi)。這充分說(shuō)明國(guó)家相關(guān)部門看到了檢驗(yàn)醫(yī)師溝通的重要性，正在積極探索檢驗(yàn)醫(yī)師的培養(yǎng)道路。

雖然目前檢驗(yàn)醫(yī)師溝通制度仍處于摸索階段，還存在不足之處。然而充分重視檢驗(yàn)醫(yī)師的發(fā)展，探索完善合理的培養(yǎng)與溝通制度，必將對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到推動(dòng)作用。

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(本文編輯：儲(chǔ)怡星)