耿玉強(qiáng)

淺談我院迎接等級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)

耿玉強(qiáng)①

文章重點(diǎn)闡述在執(zhí)行《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》時(shí)，連云港市東方醫(yī)院在迎接三級乙等綜合醫(yī)院復(fù)核評價(jià)過程中，轉(zhuǎn)變迎評工作理念、運(yùn)用質(zhì)量管理工具、痕跡管理、追蹤法及內(nèi)審自查工作等方面的實(shí)踐和順利通過復(fù)核評價(jià)的做法。

醫(yī)院創(chuàng)建 質(zhì)量工具 痕跡管理 追蹤法

2013年3月，江蘇省衛(wèi)生廳印發(fā)了《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》，新標(biāo)準(zhǔn)以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為核心內(nèi)容，引入了PDCA管理理念，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行追蹤檢查，注重“痕跡管理”，對醫(yī)院各項(xiàng)工作提出了更高的要求，也為醫(yī)院迎評增加了難度，需要我們注重迎評過程，講求工作實(shí)效，細(xì)化每個(gè)環(huán)節(jié)，抓好內(nèi)涵質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)成效，并運(yùn)用醫(yī)院質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，把PDCA的管理理念貫徹落實(shí)到工作中去，最終通過迎評工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

2014年5月，我院正式接受省衛(wèi)生廳三級醫(yī)院現(xiàn)場評審并順利通過三級乙等綜合醫(yī)院復(fù)核評價(jià)。

1 理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵 轉(zhuǎn)變迎評工作理念是根本

本輪醫(yī)院等級評審創(chuàng)新采用的現(xiàn)場追蹤評價(jià)法，讓評價(jià)者從患者視角看醫(yī)院管理，更利于了解與評價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量和連貫性。引入PDCA循環(huán)的管理理念，堅(jiān)持全面質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，更利于醫(yī)院管理進(jìn)入良性循環(huán)。由傳統(tǒng)的突擊檢查轉(zhuǎn)變?yōu)槌B(tài)監(jiān)督，更利于管理舉措的落實(shí)和長效機(jī)制的建立，使評審后質(zhì)量滑坡等管理風(fēng)險(xiǎn)降到最低，最終引導(dǎo)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視等級醫(yī)院復(fù)核評價(jià)工作，通過外出學(xué)習(xí)、邀請專家到院內(nèi)講座、訂閱評審書籍、院內(nèi)職工培訓(xùn)等方式強(qiáng)化對標(biāo)準(zhǔn)的理解，通過開辟等級醫(yī)院評審網(wǎng)絡(luò)專題、編制創(chuàng)建工作簡報(bào)等多種形式做好迎評宣傳工作及等級醫(yī)院評審知識的普及，幫助大家準(zhǔn)確把握評審中存在的難點(diǎn)和要點(diǎn)，逐步轉(zhuǎn)變大家的迎評工作理念，理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，形成了全員參與迎評的氛圍。

2 健全組織體系 按迎評方案有序推進(jìn)是保障

醫(yī)院健全組織體系成立了迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組和6個(gè)專題工作小組；成立迎評辦公室，負(fù)責(zé)對迎評工作的組織實(shí)施，完善目標(biāo)體系制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，完善質(zhì)量管理體系，成立了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院評審要“一個(gè)中心、兩條主線”：以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運(yùn)行管理為主線。醫(yī)院以評審作為抓手，凝聚共識，注重過程；提升內(nèi)涵，注重細(xì)節(jié)；完善方法，注重指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)院的質(zhì)量內(nèi)涵、安全內(nèi)涵、服務(wù)內(nèi)涵、管理內(nèi)涵。

根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案，對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評價(jià)，按照PDCA的管理理念開展全面的質(zhì)量管理。制訂了步驟明確、切實(shí)可行的《連云港市東方醫(yī)院迎接三級綜合醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案》，按照“誰主管誰把關(guān)，誰出問題誰負(fù)責(zé)”的原則，從院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部到每一位員工，分別明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任分工。

實(shí)施方案要分階段分步驟有序推進(jìn)，迎評啟動(dòng)初期主要是做好思想動(dòng)員、標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)、條款責(zé)任分解、基線調(diào)查、院科兩級臺賬格式的統(tǒng)一制定、基本臺賬目錄的收集等；迎評工作中期則是做好各種特殊條款的梳理，建章立制、流程再造，全院按計(jì)劃實(shí)施院級培訓(xùn)，外出參觀學(xué)習(xí)、內(nèi)審員培訓(xùn)、邀請省內(nèi)外專家解讀；迎評工作后期要強(qiáng)化院科兩級培訓(xùn)，推進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化，尤其是強(qiáng)調(diào)核心條款在日常工作中的落實(shí)和體現(xiàn)。

3 更新管理知識 狠抓薄弱環(huán)節(jié)是關(guān)鍵

我院加強(qiáng)管理知識培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化管理。提出“通過創(chuàng)建學(xué)管理，通過創(chuàng)建促整改”，健全管理體系，把PDCA的管理理念貫徹落實(shí)到工作中去。全院開展“追蹤法在醫(yī)院評審中的應(yīng)用”培訓(xùn)，追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)存在問題自查，成立“品管圈問題小組”，樹立貫徹標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)桿科室和典型案例，加以推廣[1]。全院成立品管圈小組60多個(gè)，完善持續(xù)和改進(jìn)案例50多個(gè)，運(yùn)用追蹤法查找創(chuàng)建過程的薄弱環(huán)節(jié)，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量和管理水平。

我們始終把重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，把醫(yī)院管理短板問題作為質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)。針對國家和江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委近3年的專項(xiàng)工作要求，如預(yù)約門診、支民惠民、抗生素的控制、多重耐藥菌的控制、三好一滿意、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等，分別以不同專題，在一段時(shí)期內(nèi)集中全院之力重點(diǎn)抓一項(xiàng)工作，在取得成效后，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，形成長效機(jī)制，以項(xiàng)目集中式管理方式持續(xù)推進(jìn)和鞏固醫(yī)療質(zhì)量。

4 注重痕跡管理 臺賬資料完善是基礎(chǔ)

臺賬資料是等級醫(yī)院檢查中的一大內(nèi)容，特別是醫(yī)院管理的相當(dāng)一部分都是通過資料來體現(xiàn)，為迎接新一輪等級醫(yī)院評審應(yīng)對追蹤法的檢查，院領(lǐng)導(dǎo)提出了在工作中要實(shí)施“痕跡管理”?！昂圹E管理”顧名思義就是讓所有的日常工作都留下印跡，每一個(gè)步驟、每一個(gè)環(huán)節(jié)都要留下痕跡，保證以后有據(jù)可查。痕跡化管理在整個(gè)醫(yī)院管理活動(dòng)中，起到了非常重要之作用。我院為加強(qiáng)職能科室的監(jiān)管工作，各部門制作各類督查反饋表格，臨床科室QC小組活動(dòng)加強(qiáng)了檢查記錄的書寫，并運(yùn)用PDCA的理論引進(jìn)痕跡化管理，沒有書面記錄就沒有發(fā)生，要求凡事均要有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效，各相關(guān)部門要記錄一致，院科兩級臺賬一致。搞好痕跡化管理，除了讓相關(guān)人員養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，及時(shí)詳細(xì)地記錄自己的醫(yī)療行為，便于分析、總結(jié)，也為醫(yī)療糾紛、投訴留下寶貴的證據(jù)，還利于加強(qiáng)督促日常的醫(yī)療工作，為政策制定、措施調(diào)整，提供第一手原始資料。

我院高度重視核心制度的執(zhí)行和落實(shí)，實(shí)施了“醫(yī)療質(zhì)量查房制度”，使用了追蹤檢查法落實(shí)核心制度，以核心制度為重點(diǎn),梳理、修訂完善各種規(guī)章制度、崗位職責(zé)、臨床診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程，改進(jìn)工作流程。制度建設(shè)要結(jié)合醫(yī)院和科室實(shí)際，即要“定我們能做的，做我們所定的，記我們所做的”，科學(xué)規(guī)范，可操作性強(qiáng)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)痕跡。制度先行為規(guī)范醫(yī)療行為、實(shí)施安全醫(yī)療提供重要保障，使醫(yī)院各項(xiàng)工作有章可循，有據(jù)可依，體現(xiàn)了評審的循證性。

5 內(nèi)審自查促整改 評審標(biāo)準(zhǔn)常態(tài)化是目的

通過幾輪的自查自評、督查整改，我院的質(zhì)量內(nèi)涵不斷提升，體現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)，并且針對每次的自評結(jié)果，我院都會(huì)召開自評分析總結(jié)會(huì)，各責(zé)任人分章節(jié)向院迎評領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)自評整改措施、整改期限及存在的困難。2013年我院建立了內(nèi)審員隊(duì)伍，全面開展內(nèi)審員現(xiàn)場模擬檢查工作，按照內(nèi)審員工作的分工，常態(tài)化開展內(nèi)審員工作，每位內(nèi)審員每月開展兩次的檢查、指導(dǎo)和預(yù)審工作，月底召開例會(huì)，發(fā)現(xiàn)問題、反映問題，提出需要多部門溝通協(xié)作完成的事項(xiàng)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，協(xié)助科室進(jìn)行問題整改，分管院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)督查各部門科室迎評工作進(jìn)展情況，已完成重點(diǎn)科室手術(shù)室、麻醉科、影像科、急診科、ICU、檢驗(yàn)科的檢查，內(nèi)審員檢查組將檢查中存在的問題進(jìn)行整理匯總，再反饋給各科室，督促臨床科室落實(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全。

接受等級醫(yī)院評審不僅是對醫(yī)院進(jìn)行的一次認(rèn)真、細(xì)致的全面大檢查，也是利用外力推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的有效方法[2]。醫(yī)院的迎評工作必須明確目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)功能到位，淡化等級觀念；要按醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位對醫(yī)院進(jìn)行評審；要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際和社會(huì)認(rèn)同來確定醫(yī)院的功能任務(wù)，而不是搞“爭創(chuàng)”[3]。

我院的迎評工作牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、注重內(nèi)涵”的方針，將評審標(biāo)準(zhǔn)切實(shí)轉(zhuǎn)化為日常工作標(biāo)準(zhǔn)，通過迎評來規(guī)范醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿意度。通過這一周期的迎評工作，實(shí)現(xiàn)了我院醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，深化了醫(yī)院內(nèi)涵，并最終順利通過了評審。

1 張宗久.中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：183.

2 董炳琨.我國醫(yī)院評審工作的過去和未來[J].中國護(hù)理管理，2004，4(4)：7.

3 陳同鑒.國際醫(yī)院評審經(jīng)驗(yàn)與我國醫(yī)院評審思路的轉(zhuǎn)變[J].解放軍醫(yī)院管理，2004,11(1):1.

·本文編校 程福珍·

2015-05-05；

2015-06-13)

①連云港市東方醫(yī)院 連云港市 222042