張國(guó)霞

近年來，建湖縣在實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中，嚴(yán)格把握《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，結(jié)合縣域?qū)嶋H，創(chuàng)新工作機(jī)制，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，取得了一定成效，推動(dòng)了全縣公共衛(wèi)生事業(yè)的快速健康發(fā)展。

1 實(shí)施效果及主要做法

1．1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力概況 建湖縣隸屬鹽城市，全縣總面積1 160平方千米，陸地面積906平方千米，全縣常駐人口73．8萬人。轄 13個(gè)鎮(zhèn)(區(qū))，17家基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，其中，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12家。

1．2 取得成效 我縣自2009年開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均等化工作以來，認(rèn)真抓好基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項(xiàng)工作。2009—2014年間，隨著項(xiàng)目工作的深入開展，重點(diǎn)人群的服務(wù)質(zhì)效進(jìn)一步提升，尤其是居民健康檔案、慢性病患者健康管理等重點(diǎn)難點(diǎn)工作得到逐年提升。2014年，開展11類43項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。為全縣居民建立電子健康檔案54．7萬份，電子建檔率74．1%。開展了多反復(fù)、廣覆蓋的健康教育活動(dòng)，一類疫苗的接種率均達(dá)99%以上。建立健全傳染病報(bào)告管理制度，疫情及時(shí)報(bào)告率、處理率均達(dá)100%。孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、65歲以上老年人及精神疾病患者的健康管理率均達(dá)95%以上。高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達(dá)80%以上，老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)規(guī)范開展率達(dá)40%以上，規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)，各類相關(guān)信息上報(bào)、處置及時(shí)。2014年被江蘇省衛(wèi)計(jì)委確定為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作聯(lián)系點(diǎn)。

1．3 主要做法

1．3．1 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任。成立項(xiàng)目辦公室，配備專職管理人員負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目管理工作。將任務(wù)責(zé)任細(xì)化到各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，建立一把手總負(fù)責(zé)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓、公衛(wèi)人員具體做、臨床人員全力協(xié)作的格局，為我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作提供了堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。

1．3．2 著力強(qiáng)化項(xiàng)目業(yè)務(wù)宣傳培訓(xùn)。建立健全項(xiàng)目培訓(xùn)制度，將項(xiàng)目培訓(xùn)工作納入年度工作計(jì)劃，定期舉辦專題培訓(xùn)班，基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)率達(dá)到100%。切實(shí)強(qiáng)化疾病預(yù)防控制、婦幼保健、精神病防治、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持，將指導(dǎo)基層開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入對(duì)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核內(nèi)容，督促專業(yè)機(jī)構(gòu)主動(dòng)履行指導(dǎo)職責(zé)，建立分工明確、協(xié)調(diào)互動(dòng)的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，幫助基層提升服務(wù)能力和服務(wù)水平，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和效率的提高。在縣城，通過電視、廣播、報(bào)紙和網(wǎng)站等多種渠道，廣泛宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作。在農(nóng)村，各鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院積極主動(dòng)深入村居，通過發(fā)放宣傳單、張貼標(biāo)語(yǔ)、開辦講座等多種宣傳形式大力宣傳。落實(shí)項(xiàng)目公示制度，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息公開范圍，使城鄉(xiāng)居民都了解項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容和免費(fèi)服務(wù)政策，主動(dòng)接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督。

1．3．3 重點(diǎn)抓好項(xiàng)目資金落實(shí)。我縣成立衛(wèi)生審核支付中心，規(guī)范資金使用。建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，采取“當(dāng)年全額預(yù)撥、次年考核結(jié)算”的方式，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)撥到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，次年根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目資金日常管理，做到專款專用，杜絕截留、擠占、挪用和拖延撥付等現(xiàn)象的發(fā)生。嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施方案和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)分配補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，并將資金撥付與項(xiàng)目考核掛鉤，使經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助與項(xiàng)目任務(wù)相匹配，做到“費(fèi)隨事走”。

1．3．4 加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，嚴(yán)格績(jī)效考核。年初制定了《建湖縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作任務(wù)評(píng)細(xì)則》和《2014年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量與補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)》，明確了各單位應(yīng)服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量，規(guī)范考核內(nèi)容、考核指標(biāo)和考核方法。縣衛(wèi)生局、縣財(cái)政局對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況實(shí)行季度督導(dǎo)1次、半年考核1次的工作制度，且抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的1個(gè)村進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，每季度督查時(shí)抽取不同的村(居)。3年內(nèi)，督查覆蓋了全縣絕大部分村(居)，根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放補(bǔ)助資金。

1．3．5 狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌全局，全面提升項(xiàng)目運(yùn)行質(zhì)量。針對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過程中的難點(diǎn)問題，采取有效措施。一是以65歲以上老人等重點(diǎn)人群管理為抓手，開展規(guī)范的健康管理服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)慢性病和重性精神疾病患者的管理，將登記管理的高血壓、糖尿病患者人數(shù)分別提高到當(dāng)?shù)鼗疾∪藬?shù)的50%以上，推進(jìn)居民電子健康檔案建設(shè)，進(jìn)一步提高居民電子健康檔案建檔率和使用率。二是進(jìn)一步提高預(yù)防接種、傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告處置、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理等工作的質(zhì)量。三是組織學(xué)習(xí)交流，熟悉衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥服務(wù)利用等新增項(xiàng)目工作的規(guī)范要求，積極探索適用于基層的操作方法。

2 存在不足

2．1 信息化管理程度低 重點(diǎn)人群的健康管理難以長(zhǎng)效推進(jìn) 當(dāng)前農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)信息化尚未普及，電子健康檔案尚未實(shí)現(xiàn)與就診系統(tǒng)的對(duì)接，難以在居民就醫(yī)時(shí)及時(shí)補(bǔ)充完善。目前，雖已建立了紙質(zhì)的健康檔案，但儲(chǔ)存與保管耗費(fèi)大量的人力，且查找和使用不方便，形成“死檔”。醫(yī)務(wù)人員對(duì)健康檔案的建立缺乏主動(dòng)性和積極性，健康檔案建檔、更新工作主要依賴鄉(xiāng)村醫(yī)生，工作量大，且經(jīng)費(fèi)與人員配備明顯不足。相關(guān)軟件開發(fā)滯后，信息互聯(lián)互通不暢，導(dǎo)致健康檔案使用率不高，更新不及時(shí)，影響到檔案的管理質(zhì)量和應(yīng)用效果。

2．2 人才缺乏 健康管理質(zhì)量難以提升 不少鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院存在公共衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足現(xiàn)象，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)無法滿足轄區(qū)人口服務(wù)對(duì)象的需求。在對(duì)基層的督查考核過程中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)人員大都是從行政崗位、護(hù)理崗位轉(zhuǎn)調(diào)過來的，真正系統(tǒng)掌握公共衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)的人員較少，對(duì)村級(jí)的培訓(xùn)指導(dǎo)欠到位，制約了基層公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高。村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生，全科醫(yī)學(xué)知識(shí)程度不高，服務(wù)水平跟不上項(xiàng)目發(fā)展的要求，服務(wù)健康管理質(zhì)量難以提升。基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容包含11大類，涉及面廣，服務(wù)人數(shù)眾多，工作量大。服務(wù)人員普遍反映，工作壓力遠(yuǎn)高于其它科室，薪酬與實(shí)際工作量不對(duì)等，挫傷了公共衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性。

2．3 醫(yī)務(wù)人員溝通不到位 群眾依從性較差 一是部分群眾對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知不到位，參與的積極性不高。群眾對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平不認(rèn)可，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的期望過高;在農(nóng)村，以老幼群體為主，健康觀念意識(shí)不強(qiáng)，往往需要上門服務(wù)。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體檢結(jié)果未及時(shí)反饋給服務(wù)對(duì)象，沒有及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的高危人群主動(dòng)納入管理，服務(wù)不到位，讓部分群眾沒有切身體會(huì)到公共衛(wèi)生服務(wù)帶來的實(shí)惠效應(yīng)，致使開展健康管理服務(wù)時(shí)難以主動(dòng)參與。

2．4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村級(jí)工作指導(dǎo)督查不到位 面上工作進(jìn)展不平衡 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能弱，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的項(xiàng)目工作管理不力，未根據(jù)實(shí)際情況制定合理有效的督查考核措施，對(duì)鎮(zhèn)、村兩級(jí)職責(zé)界定不夠清晰，項(xiàng)目職責(zé)及各項(xiàng)任務(wù)的認(rèn)識(shí)不夠到位，信息溝通與共享不夠充分，未能統(tǒng)籌兼顧轄區(qū)內(nèi)的整體工作。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未能每月對(duì)村級(jí)工作進(jìn)行督查指導(dǎo)，考核不到位，只重“點(diǎn)”，未及“面”。

3 建議

3．1 完善鎮(zhèn)村兩級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源配置［1］提高服務(wù)水平 盡管近年國(guó)家相繼出臺(tái)了相關(guān)政策以加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，但基層衛(wèi)生服務(wù)體系專業(yè)人員依然缺乏，鎮(zhèn)村衛(wèi)生人力資源還處于劣勢(shì)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)人員大部分工作是社會(huì)效益工作，經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收少，工作量大，但福利待遇較臨床醫(yī)療人員低［2］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按每萬常住人口1．5～2名的比例配置公共衛(wèi)生服務(wù)人才，尤其是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。政府要加大投入，改善基本醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作、生活環(huán)境，同時(shí)采取激勵(lì)機(jī)制，提高公共衛(wèi)生服務(wù)人員的福利待遇。衛(wèi)生行政部門要通過人員培訓(xùn)、進(jìn)修或引進(jìn)等方式擴(kuò)大全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)隊(duì)伍，通過調(diào)整薪酬機(jī)制或者采用給予基層工作人員特定補(bǔ)助等形式，提高基層專業(yè)人員的工資待遇。擬定中長(zhǎng)期培訓(xùn)規(guī)劃，擴(kuò)大培訓(xùn)覆蓋面，提高行政管理人員的管理能力和基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)技能，切合基層工作特點(diǎn)，采用網(wǎng)絡(luò)教育和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)演練等方式相結(jié)合，進(jìn)行階段的考核驗(yàn)收，注重培訓(xùn)實(shí)效。充分利用鄉(xiāng)村醫(yī)生這支隊(duì)伍，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量的40%分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生，并定期進(jìn)行績(jī)效考核，實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理。加強(qiáng)績(jī)效考核，確保各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處，最大限度地提高居民獲得公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性［3］。

3．2 促進(jìn)縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分工、有效協(xié)作 要進(jìn)一步健全專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，發(fā)揮其在宏觀人群管理、疾病監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析、培訓(xùn)指導(dǎo)、績(jī)效考核等方面的作用和優(yōu)勢(shì)。鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的主體，其中，鎮(zhèn)級(jí)承擔(dān)60%以上的工作，且負(fù)責(zé)對(duì)其轄區(qū)內(nèi)的村級(jí)單位的指導(dǎo)考核，因此，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的管理職能對(duì)于做好項(xiàng)目工作尤為重要。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較了解群眾的需求，在長(zhǎng)期的工作中，積累了一套管理鄉(xiāng)村醫(yī)生和與基層群眾溝通的技巧。應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)考核評(píng)價(jià)制度，鎮(zhèn)級(jí)定期下派專業(yè)人員到村級(jí)考核評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)效，以考核結(jié)果結(jié)算項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，并作為評(píng)優(yōu)依據(jù)。按照“突出重點(diǎn)、提高質(zhì)量”的原則，重點(diǎn)鞏固現(xiàn)有服務(wù)項(xiàng)目，提高服務(wù)規(guī)范程度，提高居民感受度。目前，村級(jí)的工作人員未增加，服務(wù)水平未得到有效提升，鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)、健康管理團(tuán)隊(duì)還處于摸索、開展階段，要慎重考慮是否增加村級(jí)的項(xiàng)目工作任務(wù)。同時(shí)，為鞏固三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，政府應(yīng)探索多種路徑，增加投入，不能局限于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作經(jīng)費(fèi)。

3．3 改善考核機(jī)制 逐步探索第三方評(píng)估制度嘗試成立獨(dú)立考核機(jī)構(gòu)，改善考核流程，點(diǎn)面結(jié)合，將考核組與業(yè)務(wù)督查指導(dǎo)組相分離。項(xiàng)目工作的質(zhì)效是評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施狀況的第一要素。基本公共衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象是基層老百姓，考核應(yīng)深入鎮(zhèn)村，獲得第一手資料，通過實(shí)踐進(jìn)一步探索公平、合理、高效的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。可以嘗試通過健康管理公司進(jìn)行監(jiān)督，推行第三方評(píng)估制度是公共管理理論中完善項(xiàng)目管理的一項(xiàng)重要措施，是從機(jī)制上約束和規(guī)范項(xiàng)目管理行為的重要保障［4］。當(dāng)然，第三方機(jī)構(gòu)不了解衛(wèi)生工作，評(píng)估時(shí)容易出現(xiàn)偏差，作為衛(wèi)生行政部門，應(yīng)對(duì)評(píng)估措施的制定、評(píng)估過程、評(píng)估結(jié)果的分析提出合理化的建議，從而促進(jìn)第三方評(píng)估的順利進(jìn)行。對(duì)于第三方評(píng)估可逐步推進(jìn)，可選擇部分易于考核、專業(yè)性不太強(qiáng)的項(xiàng)目先行試點(diǎn)，進(jìn)行階段性的考核評(píng)估，逐步增加新的項(xiàng)目。

3．4 加強(qiáng)組織管理 將項(xiàng)目工作與其他相關(guān)工作有機(jī)結(jié)合 針對(duì)當(dāng)前老百姓參與度不高的現(xiàn)狀，在基層，應(yīng)該繼續(xù)以群眾喜聞樂見的形式(如健康咨詢、贈(zèng)送印有宣傳內(nèi)容的紀(jì)念品、送戲下鄉(xiāng)及社區(qū)等)加大宣傳力度，提高全民的健康意識(shí)和觀念，形成全民參與的格局。推廣以全科醫(yī)生為核心的健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)、簽約服務(wù)，探索合理高效的工作措施，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理及群眾個(gè)性化需求延伸服務(wù)等相結(jié)合，以服務(wù)對(duì)象為中心，提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的覆蓋全生命周期的衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)深入開展。以居民健康檔案的建立維護(hù)更新為切入點(diǎn)，建設(shè)好社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)這個(gè)“信息島”，通過開放的體系結(jié)構(gòu)，將眾多的社區(qū)“信息島”連接成為完整的“信息大陸”［5］。完善服務(wù)模式和項(xiàng)目管理方式，項(xiàng)目中的各大類工作，要有機(jī)結(jié)合，不得割裂，避免重復(fù)勞動(dòng)，提高工作效率，提升服務(wù)質(zhì)量。

1 劉伊凡，馬才輝．國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目鄉(xiāng)村兩級(jí)職責(zé)分工現(xiàn)狀分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(9):72 －75．

2 李秀霞，黃時(shí)勇．基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)人力資源現(xiàn)狀［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11(5):32－34．

3 陳竺，劉謙．在國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目推進(jìn)會(huì)上的講話［N］．衛(wèi)生政務(wù)通報(bào)，2011－09－15(1)．

4 景思霞，陳菲，陳娛瑜，等．基本公共衛(wèi)生服務(wù)第三方評(píng)估鏈模式研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(10):1107 －1108．

5 羅愛靜．衛(wèi)生信息管理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:136．