曹 勇 (廣東省中山市沙溪隆都醫(yī)院，廣東 中山 528400)

甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷一直是超聲界探討的重要課題。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷主要依靠二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，雖然近年來(lái)有較多新技術(shù)如彈性成像、Bflow 等，對(duì)甲狀腺的良惡性鑒別有一定的輔助作用。但是最重要的還是二維及彩色多普勒檢查。有些結(jié)節(jié)的變性對(duì)良惡性鑒別有重要意義，如囊性變多發(fā)生于良性結(jié)節(jié)，細(xì)密的點(diǎn)狀鈣化伴聲影及結(jié)節(jié)后方回聲衰減側(cè)多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)。所以清楚準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)變性超聲表現(xiàn)對(duì)其良惡性有重要意義。通過(guò)了解甲狀腺結(jié)節(jié)變性的超聲改變，有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可以初步對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)做出診斷。清晰認(rèn)識(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)變性的類型及超聲改變，結(jié)合病理診斷分析，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷有重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010 年5 月～2014 年5 月，在我院做高頻彩色多普勒超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)113 例，年齡最小19 歲，最大69 歲，平均年齡(43.5±10.5)歲，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療取得病理結(jié)果，將超聲結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照。

1.2 儀器與方法:使用日立公司生產(chǎn)的EUB－5500 超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6 ～13 MHz。患者取去枕平臥位，重要觀察甲狀腺結(jié)節(jié)性占位，測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，分布情況，結(jié)節(jié)與周邊的關(guān)系，觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲，了解結(jié)節(jié)變性的超聲改變情況，發(fā)生變性的范圍，位置，變性的性質(zhì)及超聲改變。并用彩色多普勒超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周邊血流分布情況，如果有較明顯的血流信號(hào)，側(cè)啟用頻譜多普勒超聲測(cè)量最大血流速度，收縮期血流速度及舒張期血流速度，血流阻力指數(shù)。重點(diǎn)觀察有變性的結(jié)節(jié)，其變性區(qū)與結(jié)節(jié)的關(guān)系，結(jié)節(jié)變性區(qū)及未變性區(qū)的血流分布及血流頻譜情況等。對(duì)部分結(jié)節(jié)有變性超聲改變的結(jié)節(jié)進(jìn)行探頭加壓檢查，觀察加壓后的超聲改變，并左加壓前后的對(duì)比。以上操作及圖像分析均由取得彩超上崗證及醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié)果

高頻彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)113例，其中診斷良性結(jié)節(jié)99 例，惡性結(jié)節(jié)14 例。良性結(jié)節(jié)發(fā)生變性44 例，囊性變22 例，鈣化17 例，玻璃樣變5 例。惡性結(jié)節(jié)中鈣化5 例，囊性變1 例。手術(shù)及病理結(jié)果:良性結(jié)節(jié)中病理結(jié)果均為良性結(jié)節(jié)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤。惡性結(jié)節(jié)中有1 例病理診斷為良性結(jié)節(jié)，其病理結(jié)果為甲狀腺腺瘤并玻璃樣變。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)變性的超聲分類總結(jié):①甲狀腺結(jié)節(jié)壞死、液化、囊性變:實(shí)性和無(wú)回聲混合回聲，部分或完全液化、附壁可見(jiàn)乳頭狀突起，和附壁實(shí)性回聲團(tuán)。發(fā)生囊性變的結(jié)節(jié)探頭加壓檢查時(shí)可見(jiàn)囊性部分變性，壓扁，橫軸增長(zhǎng)，短軸變短。CDFI顯示囊壁邊緣可見(jiàn)弧形血流信號(hào)，囊性區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。②甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化和鈣化的分布:分為良性和惡性鈣化，良性鈣化為弧形邊緣或者較大的不均勻鈣化;惡性鈣化為細(xì)密點(diǎn)狀、針狀鈣化，整個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲衰減。如果發(fā)生彌漫性鈣化時(shí)，探頭加壓檢查，由于結(jié)節(jié)的硬度加大，加壓時(shí)結(jié)節(jié)變化不明顯。③甲狀腺結(jié)節(jié)出血超聲改變:新鮮出血可見(jiàn)表現(xiàn)為高回聲，呈點(diǎn)狀或片狀分布，陳舊性出血會(huì)液化、囊性變，表現(xiàn)為無(wú)回聲。④甲狀腺結(jié)節(jié)玻璃樣變:甲狀腺結(jié)節(jié)為低回聲團(tuán)為主，略呈分葉狀，邊界清晰，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)細(xì)小點(diǎn)狀高回聲，分布尚均勻，后方回聲稍增強(qiáng)。CDFI:結(jié)節(jié)周邊可見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，血流RI 中等偏高。⑤甲狀腺結(jié)節(jié)脂肪樣變性，極其少見(jiàn):表現(xiàn)為低回聲團(tuán)內(nèi)可見(jiàn)局限性高回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，后方無(wú)伴聲影，CDFI:高回聲內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。⑥甲狀腺結(jié)節(jié)纖維化:表現(xiàn)為低回聲腫塊內(nèi)可見(jiàn)帶狀高回聲，邊緣條狀、弧狀的高回聲，邊界清晰?，F(xiàn)代普遍認(rèn)為結(jié)節(jié)囊性變多發(fā)生于良性結(jié)節(jié)，彌漫性小鈣化伴結(jié)節(jié)后方回聲衰減多發(fā)生于惡性結(jié)節(jié)。此外，有學(xué)者提出如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤濃縮膠質(zhì)的超聲表現(xiàn)，在診斷其為良性結(jié)節(jié)，濃縮膠質(zhì)是甲狀腺腺瘤特有的超聲改變。濃縮膠質(zhì)的超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴彗星尾征。而病理界也有人提出病理發(fā)現(xiàn)有玻璃樣變的結(jié)節(jié)，提示為良性結(jié)節(jié)。而濃縮膠質(zhì)超聲改變是否就是病理上的玻璃樣變還沒(méi)得到很肯定的證實(shí)。但也有學(xué)者報(bào)道超聲表現(xiàn)與濃縮膠質(zhì)變現(xiàn)相似而病理診斷為腺瘤玻璃樣變的病例。此型的良性結(jié)節(jié)由于其表現(xiàn)與惡性結(jié)節(jié)的彌漫性小改變?cè)诔暵曄裆戏浅Ｏ嗨疲瑦盒越Y(jié)節(jié)的鈣化為細(xì)小鈣化灶，結(jié)節(jié)后方回聲衰減明顯，臨床上很容易誤診，應(yīng)該引起超聲界的同事注意。

目前超聲檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷，主要還是二維超聲及超聲多普勒超聲檢查，通過(guò)超聲檢查結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲，邊界情況，邊緣變現(xiàn)，結(jié)合超聲彩色多普勒超聲的血流表現(xiàn)以達(dá)到初步診斷。近年來(lái)超聲的新技術(shù)也應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，如超聲彈性成像，B－FLOW，超聲造影等。有部分學(xué)者根據(jù)結(jié)節(jié)的彈性成像定量或半定量的評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的良惡性，但是如果發(fā)生了變性的結(jié)節(jié)用彈性成像是檢查時(shí)就要清楚認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的變性情況，到底是何種類型，其變性對(duì)彈性成像有何影響，如囊性變彈性成像，結(jié)節(jié)的硬度變小，而發(fā)生鈣化變性時(shí)側(cè)結(jié)節(jié)的硬度增大。超聲造影也會(huì)受結(jié)節(jié)的變性情況而受一定的影響。所以即使用最新的超聲技術(shù)檢查，也要清晰準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)結(jié)節(jié)的變性情況，高頻彩色多普勒超聲檢查還是基礎(chǔ)，結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)變性情況對(duì)鑒別診斷更有意義。同時(shí)彩色多普勒超聲不但可以提供結(jié)節(jié)的血流情況，還可以提供結(jié)節(jié)變性后的血流信號(hào)，反映出結(jié)節(jié)變性后的重要診斷信息。

綜上所述，高頻超聲多普勒對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有重要意義，而高頻超聲多普勒超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的變性情況，對(duì)結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷有重要價(jià)值。雖然單純靠結(jié)節(jié)的變性情況難以準(zhǔn)確的診斷結(jié)節(jié)的良惡性，但是其為彈性成像、BFLOW 的新技術(shù)提供重要的基礎(chǔ)信息，使得診斷更準(zhǔn)確。利用超聲新技術(shù)結(jié)合甲狀腺結(jié)節(jié)變性超聲改變分析能更準(zhǔn)確的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

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