侯麗婷，王效增 (．中國人民解放軍第二0六醫(yī)院內(nèi)二科，吉林 通化 34000;．沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽005)

1 病歷報告

患者，女，65歲，因發(fā)作性心前區(qū)疼痛6年，加重4天為主訴入院。高血壓病史20年，血壓最高200/100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 3 kPa)，口服“拜新同”控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病病史。曾于2011年03月29日在我院行冠脈造影示:右優(yōu)勢型，LM正常，LAD近中遠段彌漫病變，80% ～95%狹窄，血流TIMI 3級;LCX近段30%狹窄，OM280%狹窄，OM390%狹窄，血流TIMI 3級;RCA近中段60% ～70%狹窄，PL 100%閉塞，PD近段80%狹窄，血流TIMI 3級。PCI:于LAD近中段預(yù)擴后植入3．0 mm ×18 mm、2．75 mm ×33 mm、2．5 mm ×36 mm支架各1枚相連。術(shù)后規(guī)律口服抗血小板藥物。入院4天前患者再發(fā)胸痛、胸悶，伴心悸乏力，持續(xù)2小時不緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性非ST段抬高心肌梗死”，TNT 1．404，行冠脈造影示:LAD近中遠段彌漫性支架內(nèi)血管內(nèi)皮增生，開口90%狹窄，近、中段支架內(nèi)30% ～50%狹窄，遠段支架內(nèi)80% ～90%狹窄;LCX近段30%狹窄，OM280%狹窄，OM390%狹窄，血流TIMI 3級;RCA近中段60% ～70%狹窄，PL 100%閉塞，PD近段80%狹窄，血流TIMI 3級。于LAD病變重處置入支架1枚，患者胸痛癥狀略有緩解，并給予抗血小板、他汀類藥物對癥治療。因患者血管病變較重，故轉(zhuǎn)入我院治療。2014年3月17日于我院行冠脈造影示:LAD近中段原支架內(nèi)無再狹窄，遠段30%狹窄;LCX近段50%狹窄，OM280%狹窄，OM390%狹窄，血流TIMI 3級;RCA近中段80%狹窄，PL 100%閉塞，PD近段80%狹窄，血流TIMI 3級。患者接受PCI手術(shù)術(shù)中送有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲通過RCA近遠病變處至其遠段，分別測定右冠近段病變處FFR測定值0．80，右冠遠段病變處測定值0．63，結(jié)果均小于0．80，故先于RCA遠段預(yù)擴后植入2．5 mm×33 mm支架1枚。RCA遠段支架植入后測定RCA遠段FFR測定值為0．81，為臨界值，癥狀改善不明顯?？紤]患者RCA存在全程血管病變，故于RCA近中段預(yù)擴后先后植入2．75 mm×33 mm、3．0 mm×33mm 2枚，3枚支架兩兩相連。再次測定RCA遠段FFR測定值為0．97，血管病變改善明顯。同時測定LCX遠段FFR測定值為0．88，大于0．80，所以LCX未植入支架。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后患者疼痛明顯緩解，無其他合并癥。

2 討論

目前多支冠脈病變的患者隨著藥物涂層支架的使用，接受PCI術(shù)處理的比例明顯增加，此時決定哪些冠脈病變引起了心肌缺血，進而合理使用DES治療是比較困難的。該患者系三支血管病變，LAD病變經(jīng)過兩次PCI術(shù)的處理，改善較理想?；颊呷源嬖谛赝?，故導(dǎo)致患者缺血改變的血管到底是RCA還是LCX，臨床上很難選擇。

FFR是通過測定冠脈內(nèi)壓力來評價冠脈內(nèi)血流的新指標(biāo)和金標(biāo)準(zhǔn)，它是在冠狀動脈產(chǎn)生最大程度擴張及心肌呈現(xiàn)最大程度充血的狀態(tài)下，通過測量平均主動脈壓力和平均狹窄遠端的冠脈內(nèi)壓力，計算比值而得的指標(biāo)。DEFER研究表明由FFR評定結(jié)果指導(dǎo)的對多支冠脈病變患者的不誘導(dǎo)缺血的狹窄病變行PCI術(shù)，每年心血管死亡或心梗發(fā)生率風(fēng)險僅1%，低于同期的常規(guī)由CAG指導(dǎo)介入治療后的發(fā)生率。另一方面，對于FFR小于0．75～0．80的狹窄病變采取推遲PCI術(shù)與當(dāng)時就已行血運重建相比可能導(dǎo)致更差的結(jié)果。因此我們選擇對該患者行多支血管多次FFR測定來指導(dǎo)行PCI術(shù)。RCA多次FFR測定均小于0．80，故選擇RCA行PCI術(shù)治療，LCX的FFR測定值大于0．80，選擇延期PCI治療，暫給予藥物保守治療。

同一冠脈存在多處狹窄時，近端病變通常會加重遠端的病變，遠端病變則掩蓋了近段病變的嚴(yán)重程度，所以僅根據(jù)解剖上的狹窄進行PCI術(shù)并不是很合理?；仡櫺匝芯匡@示對多支冠脈病變者，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI有較好的效果，對于多支冠脈病變患者，識別一個讓支架更明智地使用的PCI術(shù)方法，同時又能完全緩解心肌缺血非常重要。實踐證明FFR在冠狀動脈多支復(fù)雜病變的患者有廣泛應(yīng)用前景，以FFR為指導(dǎo)的PCI術(shù)可以減少不必要支架植入，縮短住院時間及減少醫(yī)療費用，使有意義的狹窄病變得到合理的處理。因此FFR對多支多處病變血管在治療策略選擇上有重要的指導(dǎo)地位。