崔杰，許永華

·綜述General review·

高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮腺肌病臨床研究進(jìn)展

崔杰，許永華

高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療為近年來興起的一項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)，因其安全、無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤的治療。本文對HIFU治療子宮腺肌病的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、治療方法、安全性及有效性和并發(fā)癥進(jìn)行綜述。

高強(qiáng)度聚焦超聲；子宮腺肌??；消融

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是一種由子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層生長所引起的良性疾病，往往伴有周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大［1］。多發(fā)于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率為8.8%～30.0%，且發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢［2-3］。臨床以進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為主要表現(xiàn)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。MRI表現(xiàn)為結(jié)合帶增寬，通常以結(jié)合帶寬度＞12 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。AM缺乏有效的治療方法，傳統(tǒng)治療以手術(shù)和藥物為主，但藥物治療效果差，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）作為一項(xiàng)新型無創(chuàng)介入技術(shù)［5］，用于AM的治療，具有效果明顯、保留子宮的優(yōu)勢?，F(xiàn)對AM的HIFU治療綜述如下。

1　發(fā)展歷程

20世紀(jì)40年代，Lynn等［6-7］首先報(bào)道通過超聲聚焦可導(dǎo)致局部可控的熱消融現(xiàn)象，并提出將超聲波從體外聚焦到體內(nèi)，殺死腫瘤細(xì)胞而不損傷周圍正常組織的設(shè)想。20世紀(jì)50年代，美國Fry等［8-10］利用聚焦超聲治療儀在印第安納大學(xué)治療帕金森病并取得成功。20世紀(jì)80年代，HIFU技術(shù)再次得到人們的關(guān)注，超聲熱療蓬勃發(fā)展。20世紀(jì)90年代，我國學(xué)者進(jìn)行了聚焦超聲消融治療的臨床應(yīng)用前研究，研制出國內(nèi)第一代HIFU治療設(shè)備并應(yīng)用于臨床［11-12］。近十年來，HIFU體外無創(chuàng)治療已廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體惡性腫瘤的治療，已逾2萬例［13-17］。與此同時(shí)，HIFU技術(shù)在治療良性疾病方面也取得了理想的效果。2000年，第1例聚焦超聲消融子宮肌瘤成功［18］，2003年王智彪等［19］應(yīng)用HIFU治療子宮肌瘤已取得很好的效果，在臨床癥狀的改善方面可達(dá)到與婦科手術(shù)切除相當(dāng)?shù)寞熜?，并認(rèn)為HIFU對子宮腺肌瘤的多種細(xì)胞也具有殺滅作用，可望成為能被廣泛接受的無創(chuàng)治療子宮腺肌瘤的新技術(shù)；同年，其進(jìn)行了HIFU治療在體子宮腺肌瘤病理變化的初步探索［20］。2006年，Rabinovici等［21］報(bào)道了經(jīng)過MRgFUS（MagneticResonanceGuidedFocused Ultrasound Surgery）治療的AM患者成功懷孕并分娩的病例。2008年，Yoon等［22］報(bào)道MRgFUS治療AM可能是一種有希望取代子宮切除手術(shù)的可選方法，但其安全性及有效性尚待進(jìn)一步研究。此后HIFU治療AM的研究逐漸增多，HIFU治療技術(shù)使得婦產(chǎn)科無創(chuàng)治療AM領(lǐng)域有了一個(gè)新的發(fā)展方向。

2　治療機(jī)制

AM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有報(bào)道表明，子宮內(nèi)膜的剝脫與修復(fù)異常及子宮間質(zhì)組織的分化異?？赡苁茿M發(fā)生的基礎(chǔ)，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，伴隨月經(jīng)來潮而出現(xiàn)周期性的出血及疼痛［23-25］。治療AM以緩解疼痛、去除異位病灶、恢復(fù)正常的解剖及生育功能為主［26］。

HIFU治療AM的機(jī)制是將超聲波能量通過腹壁軟組織后聚集于治療的腺肌病灶靶區(qū)，主要利用其熱效應(yīng)，使超聲能量在組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為分子熱運(yùn)動(dòng)能量并被其吸收，導(dǎo)致靶區(qū)組織蛋白質(zhì)變性并出現(xiàn)凝固性壞死即細(xì)胞死亡，而聲通道內(nèi)的組織及靶區(qū)周圍組織不損傷或損傷很小［27-28］。理論上，聚焦超聲致組織內(nèi)溫度升高的熱效應(yīng)與其聲強(qiáng)成線性比例關(guān)系，具有可預(yù)測性。但超聲能量在組織介質(zhì)內(nèi)超過特定閾值后產(chǎn)生足夠的負(fù)壓狀態(tài)，可使組織內(nèi)氣體析出形成氣泡并破裂，從而產(chǎn)生空化效應(yīng)（cavitation）。這種空化效應(yīng)產(chǎn)生的瞬間高溫可達(dá)到攝氏數(shù)百度甚至上千度，空化損傷區(qū)域可超過焦域，其大小和形狀難以控制，具有復(fù)雜性和不可預(yù)測性，影響聚焦超聲治療的安全性［29-30］。因此HIFU治療病灶過程中需要實(shí)時(shí)監(jiān)測靶區(qū)和周圍組織的溫度，既要避免溫度過低可能造成治療不足，又要防止溫度過高導(dǎo)致的空化效應(yīng)產(chǎn)生不可預(yù)測的損傷，保證治療的安全性和有效性［31-32］。除熱效應(yīng)外，還有機(jī)械效應(yīng)和聲化學(xué)效應(yīng)同樣起到治療作用。機(jī)械效應(yīng)：超聲波為正弦波，其機(jī)械震動(dòng)導(dǎo)致靶區(qū)細(xì)胞壓縮膨脹甚至崩潰可破壞細(xì)胞膜；聲化學(xué)效應(yīng)：在超聲波聚焦產(chǎn)生的高溫下，細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)內(nèi)水分可裂解為H2+和OH-等高度活性基團(tuán)與組織內(nèi)其他成分相互作用，產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)致靶區(qū)內(nèi)組織受損，失去活性，它是熱效應(yīng)的延續(xù)效應(yīng)［33］。HIFU治療AM時(shí)使病灶組織能夠瞬間升溫達(dá)60℃以上，致使蛋白質(zhì)變性，組織凝固壞死，從而達(dá)到消除病灶的目的。腺肌組織還能合成雌激素，使病灶局部的雌激素濃度升高，進(jìn)一步促進(jìn)病灶的生長［34］，因此HIFU消融病灶的同時(shí)降低了局部雌激素水平。

3　適應(yīng)證及禁忌證

目前對于HIFU治療AM的適應(yīng)證及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證：同意超聲消融治療；出現(xiàn)以痛經(jīng)為主的臨床癥狀；MRI檢查顯示單層子宮壁增厚≥30 mm；無實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的禁忌證；CA125值增高；年齡＞18周歲至絕經(jīng)前；無再生育要求。禁忌證：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官嚴(yán)重粘連者；下腹部多次大手術(shù)及盆腔內(nèi)有金屬植入物；病灶可疑惡變者；下腹部惡性疾病放療史，放射劑量大于45 Gy者；嚴(yán)重心肺疾病史及患者不能俯臥2 h以上者；AM患者合并子宮外臟器內(nèi)膜異位者。孫海燕等［35］認(rèn)為，有生育要求并非治療的禁忌。

4　治療方法

一般流程為：①固定體位；②定位病灶；③術(shù)前用藥；④制訂計(jì)劃；⑤實(shí)施治療。治療體位：俯臥位或仰臥位，以俯臥位較常見，患者腹部皮膚脫脂脫氣，與脫氣水充分接觸，保證治療頭與皮膚之間無氣體。治療參數(shù)：治療時(shí)間0.1 s、0.3 s、1 s不等；間隔時(shí)間0.3 s、0.6 s、2 s不等，單點(diǎn)重復(fù)次數(shù)5～100次；層間距通常為3～6 mm，治療時(shí)可連續(xù)治療，也可間隔治療；治療功率50～400 W；術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控靶區(qū)及靶區(qū)周圍組織的溫度，以便及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)，少數(shù)也由計(jì)算機(jī)按程序自動(dòng)實(shí)施治療，但治療安全性欠佳；對于較大病灶可分2～3次完成，間隔1～3 d，但可一次性完成治療；病灶的容積消融均通過焦點(diǎn)的三維適形移動(dòng)的方式逐步覆蓋病灶區(qū)域，根據(jù)超聲顯示病灶的灰度變化判斷治療的實(shí)時(shí)效果。治療結(jié)束后，以4～10℃0.9%氯化鈉溶液灌注膀胱，并俯臥2 h，腹部皮膚給予冰敷，適當(dāng)對癥支持治療。

5　安全性及有效性

國內(nèi)HIFU消融AM的報(bào)道始于2003年，王智彪等［19］對7例確診為子宮腺肌瘤需做子宮全切除的患者，采用HIFU定點(diǎn)照射充分暴露的子宮腺肌瘤120 s，常規(guī)切除子宮后，進(jìn)行腺肌瘤切片染色，顯示HIFU對在體人子宮腺肌瘤的平滑肌細(xì)胞、腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞具有殺滅作用。黃燕玲等［36］對30例確診子宮肌腺瘤的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)HIFU治療后病灶局部血流減少，一般治療后6個(gè)月瘤體縮小比較明顯。2006年Rabinovici等［21］報(bào)道1例診斷為子宮肌瘤并經(jīng)MRI證實(shí)為局灶性AM的患者，經(jīng)MRgFUS消融后成功受孕并順利分娩，因此認(rèn)為HIFU具備精確有效的消融AM而不對正常子宮肌層損害影響生育的可能性。2008年，F(xiàn)ukunishi等［37］報(bào)道MRgFUS能夠安全、有效地消融AM病灶，通過6個(gè)月的隨訪，經(jīng)過治療的患者臨床癥狀均有所改善。2009年，Yang等［38］報(bào)道HIFU治療局限性AM是可行的、有效的，為局限性AM的治療提供了一個(gè)有希望的治療方案。Wang等［39］報(bào)道HIFU治療AM是安全、有效的，治療功率提高到420 W時(shí)能產(chǎn)生更大的壞死體積，疼痛緩解也更加明顯。2010年，周敏等［40］回顧性總結(jié)了78例以痛經(jīng)為主伴有或不伴有經(jīng)量增多的AM患者HIFU術(shù)后的癥狀變化，表明超聲消融是一種安全有效的治療方式。楊盛紅等［41］在非麻醉狀態(tài)下對子宮腺肌瘤的HIFU單次輻照治療研究闡明非麻醉狀態(tài)的必要性，因?yàn)樘弁锤兄獱顟B(tài)可在很大程度上避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。王麗萍等［42］通過盆腔增強(qiáng)磁共振成像對病灶的大小及血供情況進(jìn)行治療前后對比觀察，提出HIFU在治療子宮腺肌癥中的療效取決于異位病灶區(qū)消融范圍的大小的觀點(diǎn)。劉曉芳等［43］通過超聲消融與手術(shù)切除治療AM的對比，表明超聲消融的安全有效，而6個(gè)月內(nèi)手術(shù)治療成本較高。Zhang等［44］回顧性分析超聲消融治療的AM患者202例，表明超聲消融能安全有效緩解AM患者的癥狀，局限型與彌漫型AM均適合超聲消融治療。盧白玉等［45］通過長期隨訪HIFU治療后的AM患者，認(rèn)為HIFU治療能有效消融AM病灶，相關(guān)臨床癥狀可迅速緩解，病灶明顯縮小，但生活質(zhì)量改善可能需要更長時(shí)間。

6　并發(fā)癥及處理

超聲消融治療AM常見并發(fā)癥為下腹不適或疼痛，其他還包括血尿、陰道分泌物異常、發(fā)熱、皮膚水泡、會(huì)陰部及下肢麻木、腹股溝痛及放射痛等［46］。一般不需特殊處理，目前尚無較嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。然而AM的超聲消融治療與子宮肌瘤類似，考慮有可能出現(xiàn)與之類似的并發(fā)癥，諸如：尿潴留、皮膚燙傷、皮膚損傷后導(dǎo)致皮膚潰爛、骶椎損傷、坐骨神經(jīng)損傷等，給予對癥處理后均能恢復(fù)正常［47-49］。對于一些罕見的并發(fā)癥，如膀胱損傷和穿孔、輸尿管損傷、腸道損傷和穿孔等，目前尚無報(bào)道，但有可能出現(xiàn)，理當(dāng)采取措施給予預(yù)防。早期臨床研究雖無腸道損傷的病例，但部分患者因聲通道被腸道阻擋而未能完成治療［50］。HIFU治療AM的并發(fā)癥隨著治療經(jīng)驗(yàn)的累積、臨床方案的完善，已呈現(xiàn)逐漸減少、減輕的變化趨勢［51］。

7　優(yōu)勢與不足

AM的傳統(tǒng)治療方式為全子宮切除或藥物治療。全子宮切除創(chuàng)傷大，常引起更年期綜合征和提早出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而且給患者造成巨大的心理壓力［52］。藥物治療包括假絕經(jīng)療法和假孕療法，但不良反應(yīng)較多，如骨質(zhì)丟失、肝功能損害、男性化表現(xiàn)等［53］，很難長期使用。國外有學(xué)者嘗試用血管生成抑制劑AGM-1470抑制子宮內(nèi)膜的生長［54］，達(dá)到保留子宮并治療的目的，但此方法尚無新的研究進(jìn)展。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢明顯，然其仍有較多弊端。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)只適用于輕微的AM［55］。骶前神經(jīng)切除術(shù)（PSN）及子宮神經(jīng)切除術(shù)（UNA）治療AM引發(fā)的痛經(jīng)效果明顯，但可致髂動(dòng)脈損傷及單側(cè)陰唇水腫［56］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可能出現(xiàn)卵巢功能下降、子宮壞死及栓塞后綜合征等［57］。所有這些微創(chuàng)治療的癥狀改善有效率雖可達(dá)50%以上，但至多能維持3年［52］。

HIFU治療為近年來興起的一種無創(chuàng)治療腫瘤方法，被稱為聚焦超聲無創(chuàng)外科技術(shù)，用于治療AM時(shí)既能保留子宮，還能有效地緩解癥狀，為AM患者提供了一種新的保留子宮的治療途徑［14，39，58-61］。其在治療時(shí)除空化效應(yīng)產(chǎn)生的瞬間高溫不易控制從而可能引起較輕微的并發(fā)癥外［29］，與其他治療手段比較不失為一種相對理想的治療方法。

8　展望

HIFU治療AM作為一種無創(chuàng)治療方式，具有安全性和有效性。然而治療后缺少組織病理觀察，其消融組織轉(zhuǎn)歸研究成為一個(gè)難題，有待進(jìn)一步探索。HIFU治療后對肌壁及內(nèi)膜產(chǎn)生影響，再孕時(shí)是否出現(xiàn)消融后發(fā)生的子宮破裂、是否出現(xiàn)宮腔粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥亟待進(jìn)一步研究；HIFU治療后一部分患者療效欠佳，病灶復(fù)發(fā)，因此，如何降低HIFU治療復(fù)發(fā)率尚待研究。綜上所述，HIFU治療還需在臨床應(yīng)用中不斷地觀察和探索，以期更好地提高其安全性及有效性。

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High-intensity focused ultrasound for the treatment of uterine adenomyosis：recent progress in clinicalresearch

CUI Jie，XU Yong-hua.State Key Laboratory of Ultrasound Engineering in Medicine Co-Founded by Chongqing and the Ministry of Science and Technology College of Biomedical Engineering，Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering；Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

XU Yong-hua，E-mail：yhxu@scrc.ac.cn

High-intensity focused ultrasound（HIFU）is a newly-developed noninvasive technique recently.Being a safe，non-radioactive and reproducible therapy，high-intensity focused ultrasound has been extensively used in the clinical treatment for a variety of solid tumors such as uterine adenomyosis.This paper aims to make a comprehensive review about this technique，focusing on the mechanism，clinical indications and contraindications，safety，efficacy and the complications of HIFU for the treatment of uterine adenomyosis.（J Intervent Radiol，2015，24：268-272）

high-intensity focused ultrasound；adenomyosis；ablation

R

A

1008-794X（2015）-03-0268-05

2014-06-24）

（本文編輯：李欣）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.03.021

國家973項(xiàng)目（2011CB707900），國家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2011BAI14B01），高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專向科研基金聯(lián)合資助課題（20115503110014）

400016重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地——重慶市超聲醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（崔杰、許永華）；中國科學(xué)院上海臨床中心/上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院（許永華）

許永華E-mail：yhxu@scrc.ac.cn