葉愛欽，陳國郝 (福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建省耳鼻咽喉研究所，福建 福州 350005)

小兒鼾癥在臨床上很常見，兒童發(fā)病率為1%～3%。近幾年發(fā)病率有上升［1］。若沒有及時治療，會引起分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等并發(fā)癥，甚至引起頜面部發(fā)育障礙、生長發(fā)育遲緩，影響小兒的智力發(fā)展。手術是治療小兒鼾癥的有效方法［1］。隨著醫(yī)療技術的進步，由于等離子技術較傳統(tǒng)手術方法具有手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕等優(yōu)點，在臨床上逐漸得到廣泛的應用。臨床思維是理性階段的認識。研究思維方法的目的不僅是在于能夠正確地反映臨床的客觀事實，而且還在于能指導臨床實踐［2］。將臨床護理思維應用于小兒鼾癥行低溫等離子手術的臨床護理實踐中，從患者入院到治愈出院，根據(jù)疾病發(fā)展特點、護理過程中可能存在的護理問題，按照護理程序給予相應護理措施，并形成完整的疾病臨床護理思維，取得很好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2013年6月～2013年8月，本組100例患者行低溫等離子手術治療，男77例，女23例，年齡3～12歲，平均(7.4±2.1)歲。主要癥狀:睡眠時打鼾、張口呼吸、間歇性憋氣。平均住院天數(shù)(5±0.7)d。

1.2 方法:患兒均在氣管插管全身麻醉下行等離子刀輔助下雙側扁桃體切除+腭咽成形和/或腺樣體消融術。圍手術期將臨床護理思維應用于實踐中，按照護理程序給予護理措施，做好相應的護理。

1.3 結果:經(jīng)過精心護理，100例患兒術后傷口愈合良好、均無發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥、無發(fā)生一例醫(yī)療糾紛，術后2～3 d出院。

2 護理

2.1 術前護理護理思維:OSAHS患者在睡眠過程中隨時可發(fā)生呼吸驟停，所以睡眠護理應貫穿于整個疾病的治療過程中。術前保證患者呼吸道通暢，防止窒息，使患者能安全的接受手術，是各項護理中的重中之重。

2.1.1 心理護理:醫(yī)療恐懼是對醫(yī)療經(jīng)歷及相關事件的情感反應，是住院兒童常見的心理反應［3］。13歲以下兒童，大多數(shù)表達能力較差，對家長的依賴性強，因而與醫(yī)護人員交往的主要為患兒親屬?；純河H屬的各種心理反應直接影響著患兒［4］。因此，術前心理護理包括患兒及家屬。對于患兒，對醫(yī)院環(huán)境陌生，往往對醫(yī)護人員有恐懼、防備的心理狀態(tài)，在入院時就應該熱情接待，多給予鼓勵、贊美，減輕或消除恐懼感，并根據(jù)患兒的不同年齡、不同的性格特點針對性的給予心理指導。對于家屬，應該向家屬解釋手術的相關知識及配合的注意事項，共同鼓勵患兒，幫助患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 睡眠護理:OSAHS患者在睡眠過程中隨時可發(fā)生呼吸驟停，所以睡眠護理應貫穿于整個疾病的治療過程中?；純阂屑覍倥惆椋归g要加強巡視病房，觀察患兒病情變化。盡量采取側臥位睡姿，有助于減輕癥狀。必要時夜間可給予持續(xù)低流量吸氧，提高對手術的耐受性。其中有1例患兒，中度呼吸暫停，夜間給予持續(xù)低流量吸氧，提高血氧含量，并給予持續(xù)心電監(jiān)護，重點監(jiān)測血氧飽和度情況。另外，此類患者慎用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，以免呼吸抑制導致窒息的發(fā)生。經(jīng)過精心護理，參與本研究的100例患者在術前均未發(fā)生意外，能安全的接受手術治療。

2.1.3 術前完善各項準備:協(xié)助完善各項檢查，包括心電圖、胸片、CT以及血常規(guī)、凝血全套、臨床化學檢查等。指導患兒經(jīng)常用漱口水漱口，保持口腔清潔。并注意防止受涼感冒。術前一天遵醫(yī)囑給予皮試。術前晚按照全身麻醉要求禁飲、禁食。

2.2 術后護理及護理思維:術后早期由于氣管插管全身麻醉有可能造成喉頭水腫，以及術后組織水腫、出血等因素，容易引起呼吸道梗阻，甚至窒息，所以術后觀察患兒呼吸，保持呼吸道通暢，指導患者合理飲食，觀察口咽部滲血情況是術后護理的關鍵。

2.2.1 一般護理:在患兒麻醉清醒前，要注意防止患兒出現(xiàn)墜床、拔除輸液管道等意外事件發(fā)生，做好各項安全護理工作。清醒后，首先要向患兒祝賀手術順利結束，用表揚、贊賞的語言、手勢表示患兒手術配合很成功，同時鼓勵患兒接下來要配合治療和護理，以便早日康復。

2.2.2 體位:麻醉未清醒患兒取側俯臥位休息，在口角處放置一個彎盤，有利于口內(nèi)分泌物經(jīng)口角流至彎盤。清醒后6小時可以取半臥位或側臥位休息。

2.2.3 保持呼吸道通暢:術后1～2 d，喉頭水腫及切口組織水腫、血腫明顯，有可能造成呼吸困難，甚至引起窒息。保持呼吸道通常尤其重要。術后給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧狀況，嚴密觀察患兒的呼吸情況，床邊備好吸引器，以便及時抽吸口腔內(nèi)分泌物和滲血，防止誤吸。遵醫(yī)囑及時應用普米克令舒霧化吸入，達到局部消炎、消腫，減輕軟組織腫脹效果。

2.2.4 觀察并預防出血:扁桃體術后原發(fā)性出血好發(fā)于術后24 h內(nèi)［5］。術后24 h內(nèi)要嚴密觀察患兒有無活動性出血?；純何辞逍亚耙獓烂苡^察患兒有無頻繁的吞咽動作，警惕出血征象。清醒后要囑咐患兒將口內(nèi)分泌物吐在專門容器，以便于觀察。針對不配合的患兒，清醒后仍要觀察有無頻繁的吞咽動作。手術當天，吐出的分泌物有少許血絲，屬于正?，F(xiàn)象?；純罕M量保持安靜，避免哭鬧，少說話，要輕咳嗽，避免反復做吞咽動作，以免咽部過于劇烈活動，誘發(fā)傷口裂開而出血。還可以給予頸部冰敷。要告知患兒及家屬術后扁桃體窩由白膜覆蓋保護創(chuàng)面，不可強行剝離白膜，否則會引起出血。并密切觀察患兒的血壓、脈搏、心率、呼吸等生命體征，如有異常及時報告醫(yī)生。術后第2天，若患兒咽部無滲血，要鼓勵患兒多張口說話，防止術后傷口粘連、瘢痕攣縮。在100例患兒術后護理中，均未發(fā)生出血并發(fā)癥。

2.2.5 飲食護理:術后因傷口疼痛許多患兒不愿進食而引起低血糖，同時會影響刀口愈合程度［6］。麻醉清醒6小時后，鼓勵患兒進冷流質飲食，比如魚湯、肉湯、牛奶等營養(yǎng)食物，根據(jù)小孩特性，還可給予適量冰淇淋。在營養(yǎng)支持的同時具有減輕疼痛防止出血的作用。但是，避免給予果汁等酸性、刺激性飲料，同時，避免用吸管進食，以免增加切口的負壓誘發(fā)出血;第二天，如果咽部無明顯滲血，白膜生長良好，可進半流質飲食，3天后進軟食。本研究中患兒及家屬依從性都比較好，能嚴格按照指導進食。

2.2.6 預防感染護理:等離子刀輔助術后扁桃體窩白膜覆蓋，白膜色白，薄而光潔，具有保護創(chuàng)面作用，術后7～10 d內(nèi)白膜會逐漸脫落。要注意觀察白膜顏色，如果出現(xiàn)白膜污穢、厚薄不均，咽痛加劇，要注意有可能傷口感染。術后第2天，每次進食后給予西吡氯胺漱口液漱口，保持口腔清潔，預防感染。同時監(jiān)測患兒體溫變化。術后3 d體溫突然升高或術后體溫一直在38.5℃以上，要警惕傷口感染，及時報告醫(yī)生，及時處理。

2.2.7 減輕疼痛護理:低溫等離子技術具有術后疼痛輕優(yōu)點，術后患兒疼痛一般在耐受范圍內(nèi)，極少數(shù)的患兒術后表示疼痛較明顯，不能耐受。術后要及時評估患者疼痛程度，對于頸部冰敷后仍不能耐受疼痛的患兒，不能一味地強調(diào)患兒要忍耐，要及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑可給予適量止痛劑靜脈滴注，達到減輕疼痛，使患兒舒適目的。有3例患兒術后訴疼痛明顯，術后遵醫(yī)囑給予凱紛注射液加入生理鹽水中靜脈滴注，達到減輕傷口疼痛效果。其他患者無進行特殊的止痛措施，基本能耐受術后疼痛。

2.3 出院指導護理思維:患者出院后仍有可能發(fā)生感染及繼發(fā)性出血，所以應該指導患兒及家屬如何觀察是否發(fā)生感染和出血，以及如何做好預防措施，這是出院指導的關鍵所在。

扁桃體術后繼發(fā)性出血常發(fā)生于術后5～6 d，此時白膜開始脫落，由于進食不慎擦傷創(chuàng)面而出血［5］。所以要指導患兒及家屬出院后2周內(nèi)仍進軟食，以后逐漸過渡到普食，避免硬的、帶刺的、刺激性的食物。繼續(xù)給予漱口水漱口，保持口腔清潔。注意保暖，預防受涼感冒。適當體質鍛煉，增強免疫力。如出現(xiàn)體溫高，白膜污穢、厚薄不均，咽痛加劇，經(jīng)口吐出新鮮的血液，口唇、面色蒼白等異常情況要及時就診。

3 小結

根據(jù)小兒鼾癥行低溫等離子手術圍手術期間可能發(fā)生的護理問題以及既往的護理經(jīng)驗，形成了該疾病的臨床護理思維。不但可以指導如何護理，在臨床護理過程中可能遇到的護理問題應該采取的預防措施，而且闡述了實施護理措施的原因，使患兒圍手術期護理更加安全、更加全面、更加系統(tǒng)。針對該疾病，通過臨床實踐和總結，確定術前保持患者呼吸道通暢，觀察患兒呼吸是護理的關鍵。術后呼吸道觀察及并發(fā)癥的觀察及飲食指導均是護理的重點。出院指導中主要指導患者及家屬了解感染、出血征象，掌握采取相應的預防措施。達到促進患兒早日康復的目的。

［1］ 楊培新，劉及.手術治療小兒鼾癥85例臨床分析［J］.中外醫(yī)療.臨床醫(yī)學，2010，(24):75.

［2］ 沈雅芬.臨床護理思維方式的理性思考［J］.中華護理雜志，2003，38(1):34.

［3］ 嚴 謹.住院學齡期兒童的醫(yī)療恐懼及其影響因素［J］.中華護理雜志，2000，35(10):584.

［4］ 劉 苓，汪昌玉，宋道嵐，等.兒科住院患兒親屬的心理健康狀況及護理對策［J］.中華護理雜志，2002，37(2):91.

［5］ 孔維佳主編.耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:364.

［6］ 吳健健.兒童扁桃體摘除術前術后的心理護理［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(16):3553.