“治未病”思想在IgA腎病的應用

★姚木銘*

(龍巖市中醫(yī)院福建 龍巖 364000)

摘要：治未病強調未病先防，培育正氣；既病防變，已病防傳，病盛防危，新愈防復等。IgA腎病中，未病時，嚴防病癥出現(xiàn)；病未顯時，要及時發(fā)現(xiàn)病情、控制病情；未傳時穩(wěn)定病情；未盛時要極力阻止或延緩病情發(fā)展，瘥后要注意各種調攝。

關鍵詞：治未病；未病先防；既病防變；新愈防復；IgA腎病

中醫(yī)“治未病”思想最早見于《內經》，《素問·四氣調神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！焙笫泪t(yī)家多延續(xù)了這一思想，唐代孫思邈提出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”；張仲景在《金匱要略》一書中，開篇即提出了“上工治未病，何也？”“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，指出在疾病的發(fā)生發(fā)展中預防性治療的必要性，以強調既病防變的重要意義。這些都是治未病思想的具體體現(xiàn)，包括未病先防、既病防變、新愈防復等內容。

自1968年法國學者Berger首次提出IgA腎病(IgAN)以來，IgAN已經成為全球最為常見的腎小球疾病之一，其臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓或腎臟功能減退。IgAN在亞洲人發(fā)病率較高，約占我國原發(fā)性腎小球腎炎的20%～45.26%，大多數(shù)IgA腎病患者在確診10～20年后逐漸進入慢性腎衰竭期。迄今為止，確切的發(fā)病機制仍無法闡明，但研究表明多種因素參與了本病的發(fā)生及進展；且由于本病臨床、病理的多樣及自然病程的個體差異，目前缺乏統(tǒng)一特異性治療手段。中醫(yī)界近年來采取辨證為主，并結合現(xiàn)代醫(yī)學各種檢查，以“微觀辨證”辨病為輔，應用中藥進行干預，獲得了較好的療效。因此，對IgA腎病患者早診斷、早治療，可控制誘發(fā)因素，改善患者體質，減少蛋白尿及血尿的反復，保護腎功能。這與中醫(yī)“治未病”的理念相一致?，F(xiàn)從未病先防和既病防變兩個方面探討“治未病”理論在IgAN防治中的作用。

1未病先防

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，約40%～50%的患者表現(xiàn)一過性或反復發(fā)作的肉眼血尿，大多伴有上呼吸道感染，少數(shù)伴有腸道或泌尿道感染。提示IgAN與感染相關。學者們陸續(xù)在IgAN患者的腎小球中鑒定出多種抗原，包括多類病毒、副流感嗜血桿菌以及金黃色葡萄球菌細胞膜抗原[1]。血尿(包括肉眼血尿及鏡下血尿)是IgA腎病最常見的癥狀。屬于中醫(yī)“尿血”“血尿”等范疇。目前多數(shù)學者認為IgAN的病機主要為本虛標實，以氣陰兩虛最為常見，病位主要在腎。聶莉芳等[2]觀察了467例IgAN患者，結果顯示氣陰兩虛證最高(66.81%)。陳香美等[3]研究認為氣陰兩虛證最多見占41.7%，脾腎陽虛證最少占8.1%。林啟展[4]在總結國醫(yī)大師張琪教授辨治腎病尿血證經驗時指出，IgAN血尿的發(fā)生內在因素是肝腎陰虛或氣陰兩虛；外在因素是濕熱毒邪。王麗彥等[5]在對張佩青治療伴有扁桃體異常IgAN經驗時指出，IgAN初以腎陰虧虛為主，中期氣陰兩虛為主，后期以腎之陰陽氣血俱虛為主，貫穿始終之邪為火熱(實熱、虛火)，反復發(fā)作、遷延不愈的重要誘因是外邪入侵。

綜上研究認為，IgAN病因之一為外源感染，與中醫(yī)認為的“本虛”，外邪易于侵入相關。因此《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經絡，禽獸災傷，房室勿令竭乏?！睆娬{了防止外邪侵體的重要性，平時應節(jié)制房事，勿令竭乏；避免蟲獸(如蜱蟲)的接觸，防止腎功能受到損害；避免外感六淫的侵襲，尤其是寒邪最易傷腎，因此天冷時必須做好保暖工作，避免外界因素的干擾。

2既病防變

既病防變包括：(1)急則治標。若不慎而感受外邪，須及早治療，祛邪外出，滅病邪于萌芽之時?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“適中經絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯……勿令九竅閉塞。”IgAN初起，病情未顯，常以急性上呼吸道感染、扁桃體炎、腸道感染等癥狀為主，尚未見血尿、蛋白尿、浮腫等腎臟病癥狀，此時當及早治療，不能拖延，以免貽誤病機，使病情復雜難治。

(2)緩則治本。IgA腎病緩則治本，本于肝脾腎，精微物質的固存為治療的關鍵。大量臨床研究顯示，大量蛋白尿是最強也是最可靠的預后不良的臨床指標[6]。血、蛋白均屬精微，精微物質丟失是肝脾腎三臟功能失常的結果。三者生理上密切相關，病理上相互影響。肝藏血，腎藏精，二者同處下焦，乙癸同源，精血同源，如兩臟封藏功能失司，精微物質下泄，則可見血尿、蛋白尿。腎為元陰元陽之臟，為先天之本，脾胃為氣血化生之源，為后天之本?！捌⒎窍忍熘畾獠荒芑I非后天之氣不能生?！?《傅青主女科·妊娠》)若腎中元陽不足，則不能溫煦脾土，而脾胃之氣虛弱，化源不足，則不能充養(yǎng)腎臟，久則脾虛不能統(tǒng)攝升清，腎虛不能封藏固精，則可見神疲乏力、腰膝酸軟之癥，亦可見血尿、蛋白尿。脾胃五行屬土，主運化水谷精微和水濕，肝屬木，主藏血和疏泄，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁。若肝腎陰血虧虛，水不涵木，則可致肝氣條暢疏泄失職，可致氣滯血瘀。此外，肝氣郁結，肝木橫克脾土，則脾運化功能失司，久則脾失升清統(tǒng)攝，可見血尿、蛋白尿?；谏鲜隼碚?，IgAN遷延過程的治療注重調治肝、脾、腎三臟，強調從三臟的生理特點出發(fā)，脾虛不攝，肝腎虛不藏，均應固攝內守，精微物質周身運行，復其生理之常。臨床治療時在補脾腎之外應選擇一些具有收斂固澀作用的藥物，如水陸二仙丹、覆盆子、菟絲子、五味子等以減少蛋白、血液的丟失。

3新愈防復

治未病包括瘥后防復。注意病后調攝，采取各種措施，防止疾病的復發(fā)。新愈后邪氣未盡，正氣未復，氣血未定，陰陽未平，必須進一步調攝方能穩(wěn)定康復，需慎起居、避風寒、節(jié)飲食、勿作勞。IgAN經口服激素或中藥等治療有效后，雖然可能癥狀消失，復查尿蛋白或血尿陰性，但在撤減激素過程中，或標準療程激素全部停用后，病情出現(xiàn)反復。提示瘥后調攝失當，所以在激素減撤激素等藥物可根據(jù)辨證適當應用中藥益氣養(yǎng)陰，后期以溫腎健脾益氣等方藥鞏固療效，同時配合飲食調補，勞逸得當、起居有常，則可穩(wěn)定康復，防其復發(fā)。

多年來醫(yī)療界對控制感染、控制血壓、減少蛋白尿、抗凝等方面不懈嘗試；中醫(yī)亦從辨證辨病進行了系列研究，中西醫(yī)結合治療IgAN取得了一定的療效，但仍應長期隨訪及及時調整治療方案。因此，“未病先防，既病防變”理論在本病的防治中更顯重要，在臨床實踐中應做到正氣存內、未病先防及外邪內犯、既病防變，以期阻斷或延緩IgAN的發(fā)生、發(fā)展及惡化。病情平穩(wěn)后注意多種措施調攝等。貫徹“治未病”理論，能減少發(fā)病率和復發(fā)率，能延緩患者腎功能惡化，提高生活質量，帶病延年。

參考文獻

[1]謝靜遠，陳楠.IgA腎病的臨床進展[J].中國實用內科雜志，2011，31(2):90-93.

[2]聶莉芳.腎病血尿的中醫(yī)辨治[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2001，2(11):621.

[3]陳香美，陳以平，李平.1 016例IgA腎病患者中醫(yī)證候的多中心流行病學調查及相關因素分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2006，26(3):197-201.

[4]林啟展.關于張琪教授辨治腎病尿血證經驗[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2006，23(3):234-236．

[5]王麗彥，劉娜，張佩青.張佩青治療伴有扁桃體異常IgA腎病經驗[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42(6):10．

[6]王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:1 008.

收稿日期：(2014-11-21)編輯：李叢

中圖分類號：R221

文獻標識碼：A

作者簡介：*姚木銘(1973—)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)腎內科。E-mail：mmy2002cn@163.com。