王曉波

(濱州醫(yī)學院人文與社會學院，煙臺 264003)

1 醫(yī)患關系首先是一種道德關系

1．1 倫理道德是最基本的醫(yī)療行為規(guī)范 醫(yī)療衛(wèi)生工作以救死扶傷、防病治病為宗旨，以醫(yī)務人員的道德與良心作為最基本的維系手段。在我國，“醫(yī)者仁心”“醫(yī)乃仁術”一直是傳統(tǒng)醫(yī)學的基本命題，歷代醫(yī)者依靠醫(yī)學倫理道德規(guī)范自己的行為，名垂青史的大醫(yī)、名醫(yī)更是踐行醫(yī)學倫理道德的典范。在西方國家，《希波克拉底誓言》、邁蒙尼提斯《禱文》等著名文獻也對醫(yī)務人員提出嚴格的道德要求。時至今日，醫(yī)學倫理的重要性更加受到認可，正如1969年世界醫(yī)學大會形成的《日內(nèi)瓦宣言》對醫(yī)務人員提出:“我將用我的良心和尊嚴來行使我的職業(yè)”。在這個意義上，醫(yī)患關系是依靠醫(yī)德意識與醫(yī)德規(guī)范維系的一種特殊社會關系，即道德關系。

1．2 醫(yī)務人員的職業(yè)角色決定醫(yī)患關系的倫理屬性醫(yī)患雙方對信息的占有嚴重不對稱，患者往往對于醫(yī)學知識一竅不通，只能被動地接受醫(yī)師的安排。醫(yī)務人員唯有具備較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，才能自覺、自律地嚴格忠實于患者的托付，勝任“生命所系、健康所托”的神圣職責?；颊叩目祻停€離不開與醫(yī)患之間的情感交流，特別是需要醫(yī)務人員尊重患者的人格，對其進行精神的慰藉，因而也需要依靠醫(yī)務人員較高水準的道德素養(yǎng)與人文素質(zhì)，化為醫(yī)療工作中的點點滴滴，表現(xiàn)為高質(zhì)量、高水平的周到、細致的服務。

1．3 醫(yī)學倫理是醫(yī)事法律的基礎與補充 法律離開倫理道德就無法發(fā)揮作用。首先，只有建立在道德基礎之上，以道德理想與訴求為依托，法律才能實現(xiàn)應有價值和發(fā)揮調(diào)整醫(yī)患關系的巨大社會功能。2007年11月，北京某醫(yī)院發(fā)生因家屬拒絕在手術同意書上簽字，導致一患者未能獲得救治而死亡的事件。根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》“實施手術必須征得患者家屬同意并簽字”的規(guī)定，醫(yī)院行為并無不當。但是，從醫(yī)學倫理角度看，擔負著救死扶傷神圣職責的醫(yī)務人員怎能漠視一個鮮活生命的隕落。這一事件在社會上引起強烈反響，主要原因之一是立法不完善，背離道德的價值。其次，醫(yī)學倫理道德是對法律的補充或超越。醫(yī)患關系千變?nèi)f化、紛繁復雜，而法律具有規(guī)范性、滯后性等特點，難以與之完全對接。尤其是我國相關法律制度不夠健全，調(diào)整醫(yī)患關系更是大打折扣。此外，某些價值目標也無法通過法律準確表達出來。例如，醫(yī)務人員應該態(tài)度熱情、語言委婉、動作輕柔，法律無法對此作出剛性、具體的規(guī)定。道德則可以對任何醫(yī)療現(xiàn)象作出善與惡的評判，在預防與解決醫(yī)患糾紛、構建和諧醫(yī)患關系各個方面發(fā)揮作用，從而彌補法律的不足。

2 醫(yī)患關系之殤的道德因素

2．1 患者道德權利保護不力 患者道德權利是根據(jù)社會公眾普遍認同的道德原則，患者在接受診療過程中應該享有并由醫(yī)療機構予以保障的各種權利總稱。在醫(yī)療實踐中，患者道德權利主要指患者依據(jù)醫(yī)學倫理享有而尚未得到法律保障的權利。例如，充分的人格尊嚴權、獲得優(yōu)質(zhì)服務權、基本信息知情權、避免過度醫(yī)療權、人身與財產(chǎn)安全保障權，以及監(jiān)督、建議、批評權等。

隨著法治觀念的增強，醫(yī)務人員觸犯法律侵害患者權利的現(xiàn)象大大減少，而患者道德權利遭受侵害的現(xiàn)象時有發(fā)生。由于工作壓力大等原因，部分醫(yī)務人員對患者漠不關心、態(tài)度冷淡，甚至動輒不耐煩、發(fā)脾氣;有些醫(yī)院管理混亂，掛號、繳費、就診時擁擠不堪，患者就醫(yī)存在諸多不便;許多醫(yī)院亂收費、大處方、吃回扣、收紅包現(xiàn)象愈演愈烈;還有些醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境堪憂，衛(wèi)生“臟、亂、差”，安全防護措施不到位，患者人身與財產(chǎn)權無法得到充分保障。據(jù)調(diào)查，不少患者就醫(yī)有“五怕”:一怕詢問遭冷遇，二怕醫(yī)師大處方，三怕醫(yī)師不耐煩，四怕醫(yī)師寫天書，五怕醫(yī)師走后門，反映出患者道德權利屢遭侵犯、保護不力的現(xiàn)狀。

2．2 醫(yī)患信任的缺失 因患者欠費，醫(yī)師縫合傷口后又強行拆線的“拆線門”、因患者沒有送紅包醫(yī)師“縫肛門”“8毛錢看好10萬元病”等事件，在媒體上傳的沸沸揚揚，顯示醫(yī)患關系陷入空前的信任危機。2012年春天，哈爾濱醫(yī)科大學附屬醫(yī)院某患者認為醫(yī)師不愿意為自己治病，殘忍地殺害醫(yī)務人員，網(wǎng)上調(diào)查顯示超過65%的人對此表示“高興”，更是表明醫(yī)患關系問題到了非解決不可的地步［1］。

不合理的醫(yī)療體制是導致醫(yī)患信任危機的根本原因。隨著以市場化為導向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，醫(yī)療行業(yè)的社會公益屬性逐漸淡化，以藥養(yǎng)醫(yī)、以械養(yǎng)醫(yī)不可避免地成為一種普遍現(xiàn)象，醫(yī)患之間形成零和博弈關系，即患者就醫(yī)過程中出錢越多，醫(yī)師收入越高。在這樣的醫(yī)療體制下，作為“經(jīng)濟人”的醫(yī)務人員多開藥、大檢查、過度醫(yī)療成為一種常態(tài)。少數(shù)無良的醫(yī)師更是絲毫不顧及職業(yè)道德，不考慮患者病情及救助的實際需要，導致“天價治療費”事件屢屢發(fā)生。

2．3 醫(yī)患溝通的不暢 有資料顯示，近些年來我國醫(yī)患糾紛增長迅猛，但真正構成醫(yī)療事故的僅在3%左右，絕大多數(shù)糾紛源于醫(yī)患溝通不夠或醫(yī)療服務中的不足［2］。主要表現(xiàn)為:第一，態(tài)度冷淡，不愿溝通。部分醫(yī)務人員對于患者詢問不耐煩，回答問題時缺乏熱情，態(tài)度簡單粗暴，而飽受病痛與繁瑣就醫(yī)程序雙重折磨的患者也不愿去理解醫(yī)方，導致醫(yī)患關系緊張。第二，推卸責任，拒絕溝通。當出現(xiàn)醫(yī)患糾紛、醫(yī)療投訴時，醫(yī)務人員采取逃避態(tài)度，互相推諉，“這不屬于我管，你去找某某吧”?；颊咴诙啻伪划斪髌で蛱邅硖呷ズ?，最終選擇暴力和非理性的方式來維權。第三，歧視對方，不屑溝通。傳統(tǒng)“求醫(yī)”觀念在某些醫(yī)務人員思想中根深蒂固，心理上存在優(yōu)越感，態(tài)度傲慢，不愿平等對話、溝通，引起患者不滿。第四，缺乏技能，不會溝通?！皞鹘y(tǒng)上，醫(yī)學院教育培訓課程很少正式教授學生如何有效與患者溝通的能力”［3］，不少醫(yī)院與醫(yī)務人員也看不到醫(yī)患溝通的重要性，不懂得跟患者有效溝通，在發(fā)生糾紛或沖突時更是言行失當、不知所措。

3 破解醫(yī)患關系困局的策略

3．1 “德”與“法”有機結合 首先，法律具有較高的權威和效力，道德對醫(yī)患關系的調(diào)整需要以法律為基礎?！耙苑傻男问奖Ｕ瞎竦尼t(yī)療權利、規(guī)范醫(yī)務工作者的行為是許多發(fā)達國家的成功經(jīng)驗”［4］。通過法律把醫(yī)學倫理基本原則和要求確認下來并強制實施，道德的功能才能夠在最普遍的意義上、在最廣大的范圍內(nèi)得以實現(xiàn)。法律不是對醫(yī)學倫理道德價值的否定，而是對道德作用的強化與提升。當?shù)赖聦嗬谋Ｗo顯得力不從心，致使權利主體遭受嚴重傷害時，法律就應該作出規(guī)定，使之轉化為法律權利。另一方面，法律應該體現(xiàn)醫(yī)學倫理道德的要求，弘揚與彰顯道德的價值目標，并為實現(xiàn)這些目標保駕護航。醫(yī)事法律的制定，應該反映醫(yī)學發(fā)展的規(guī)律，體現(xiàn)并維護醫(yī)患雙方的正當利益，促進醫(yī)患關系的和諧，這一點與醫(yī)學倫理道德在總體上相一致。在法律實施過程中，既要嚴格依法辦事，又要克服法律“兼顧整體公平而容易傷害個體正義”等缺陷，充分尊重與確保醫(yī)患雙方的權益，尤其要符合處于弱勢地位的患者利益。

3．2 創(chuàng)新醫(yī)療工作機制 創(chuàng)新工作機制、保障患者權益，對于構建和諧醫(yī)患關系至關重要。一些醫(yī)院進行了積極探索。上海曙光醫(yī)院實行醫(yī)學倫理查房制度，使患者的人格尊嚴、知情同意、個人隱私等權利得到充分保障;濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院成立集預約診療、出院回訪、健康咨詢于一體的客戶服務部，強化患者權益保護，促進醫(yī)患關系的和諧，等等。探索保護患者權利的路徑，應該重視“細微之處見精神”，主要包括強化對醫(yī)務人員態(tài)度、語言、動作等服務細節(jié)的要求;設立公告欄，公開醫(yī)院規(guī)章制度、收費情況、醫(yī)務人員相關信息;培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能，語言行為講感情、講場合、講藝術，善于安慰、鼓勵、開導患者，等等。

創(chuàng)新醫(yī)療工作機制，需要充分發(fā)揮醫(yī)院倫理委員會的作用?！白鳛榫S護醫(yī)患關系之間權益公平的中介力量，把醫(yī)學從單一的冷冰冰的技術中解放，灌注于倫理的精神，把醫(yī)學技術與人文關懷結合，在醫(yī)患之間構筑起一種新型的關系。”［5］。我國部分大醫(yī)院成立了醫(yī)院倫理委員會，但是往往難以真正發(fā)揮作用，而眾多中小醫(yī)院倫理委員會則處于缺位狀態(tài)。各醫(yī)院應該盡快成立醫(yī)院倫理委員會，在倫理導向、教育培訓、倫理咨詢、審查監(jiān)督等方面發(fā)揮重要作用，強化對患者權利的保障，促進構建和諧醫(yī)患關系。

3．3 完善糾紛解決機制 我國醫(yī)療糾紛解決主要通過三種路徑，當事人協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解、民事訴訟。但是，患者與醫(yī)方協(xié)商很多時候難以達成一致，簽訂的協(xié)議效力不高、約束力不強，容易出現(xiàn)當事人反悔現(xiàn)象。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構存在千絲萬縷的聯(lián)系，處理醫(yī)患糾紛能否立場中立令人質(zhì)疑，患者往往對調(diào)解結果難以認同。民事訴訟費時費力，成本高昂，令許多當事人望而卻步。

政府與社會致力于完善醫(yī)療糾紛解決機制的探索，大多數(shù)省市成立依托司法局、居委會、保險公司或純民間性質(zhì)的第三方調(diào)解機構——醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，為醫(yī)患雙方實現(xiàn)充分溝通、公平合理地處理各種問題提供合適的平臺。但是，第三方調(diào)解模式仍然存在一些問題，例如經(jīng)費短缺、調(diào)解機構工作人員良莠不齊等。可以借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，由地方財政安排調(diào)解機構的工作經(jīng)費，并鼓勵社會捐贈、公益贊助，或者允許適當收費，以解決經(jīng)費短缺問題。同時，政府部門應該加強對調(diào)解工作的引導，經(jīng)常對機構成員開展培訓，提高法律與道德素養(yǎng)以及處理醫(yī)患糾紛的能力，確保醫(yī)患糾紛理性、順暢地得到解決。完善的第三方調(diào)解制度必將在解決醫(yī)患糾紛方面扮演更加重要的角色，與其他醫(yī)患糾紛解決機制一起成為構建和諧醫(yī)患關系不可或缺的重要制度構成。

［1］ 央視．哈爾濱醫(yī)生被患者砍死 六成投票網(wǎng)民稱“高興”［EB/OL］．http://news．qq．com/a/20120326/001573．Html，2014 － 4－10．

［2］ 王錦帆．醫(yī)患溝通學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:38．

［3］ 湯建華，謝青松．人文溝通技能在醫(yī)療糾紛處理中的作用［J］．醫(yī)學與哲學，2013，34(2A):34 －36．

［4］ 張金鐘．德與法有機結合——論和諧醫(yī)患關系之建設［J］．醫(yī)學與哲學，2004，25(9):16 －18．

［5］ 魏京海．論醫(yī)院倫理委員會的建設［J］．醫(yī)學與哲學，2005，26(12):31－32．