王 漢，龐士龍，齊國柱，和 利 (天津市寧河縣醫(yī)院骨科，天津 301500)

股骨粗隆間骨折是創(chuàng)傷骨科常見的骨折之一，近些年隨著人口老齡化現(xiàn)象的突出，發(fā)生率也不斷增加[1]。筆者從2011年10月～2014年4月采用PFNA內固定術治療83例老年股骨粗隆間骨折，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:83例患者中男39例，女44例，年齡65～95歲，平均(73±1)歲。根據(jù)Evans－Jensen分型，I型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型28例，Ⅳ型21例，Ⅴ型8例。伴有內科疾病者先行相應治療，如控制血壓、血糖等。術前行牽引固定患肢。

1.2 治療方法:患者仰臥，患側臀下墊枕抬高約15°，助手在對抗下做牽引及手法復位。C型臂監(jiān)測復位良好后在大粗隆頂端上方做長約4～5 cm的縱切口，于大粗隆頂點前1/3置入導針;導針位置滿意后，適當整體內收下肢，擴髓，置入PFNA主釘;主釘釘尾平大粗隆最高點，掌握好前傾角，在瞄準架引導下打入近端導針;確定導針正位片位于股骨頸中部偏下，側位片位于股骨頸正中后，旋入防旋螺釘，卡壓緊實加壓骨折斷端;再鎖定遠端鎖釘，安裝尾帽。術后應用抗生素24～48 h，注意預防深靜脈血栓治療;麻醉清醒后行股四頭肌收縮等功能鍛煉，術后1 d坐起，術后3 d床邊垂腿，術后1周即下床扶雙拐站立不負重鍛煉，3～4周開始扶拐下地練習部分負重行走。

2 結果

83例患者手術時間30～90 min，平均45 min;術中出血量15～70 ml，平均35 ml。2例患者術后補血治療，均為術前存在輕度貧血，無一例手術切口感染，術后下肢深靜脈血栓形成5例。此組病例術后均獲得滿意隨訪，隨訪6～18個月，79例患者均于術后12～20周骨折愈合，恢復行走和負重功能。無斷釘、退釘、髖內翻及釘尾股骨頭切出發(fā)生。2例患者于術后1年內死亡(死亡原因不詳)，1例再次外傷致內固定周圍再骨折，1例股骨頭壞死。

3 討論

老年患者常合并骨質疏松，骨折愈合能力較差，且合并內科基礎疾病較多，采用傳統(tǒng)保守牽引治療后患者需長期臥床，容易引起壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，病死率高。隨著手術技巧的改進及內固定技術的更新，手術內固定治療已逐漸成為主流，目前常用內固定方式較為多樣，諸如股骨近端解剖型鎖定鋼板，髓外固定鋼板如DHC、DCS，髓內固定GAMA釘、PFN釘及PFNA等。相較其他內固定器材，PFNA有其獨到優(yōu)點:①創(chuàng)傷小:閉合復位，手術切口小，PFNA只要置入1枚螺釘，在操作上更為簡便，手術時間大大縮短，此點對于老年患者尤為重要;②固定效果好:PFNA增加抗旋抗壓能力，在很好控制骨折斷端分離移位的同時增強了抗旋轉作用，固定強度得到提升，避免骨折移位，髖內翻等的發(fā)生。③早期功能鍛練:手術創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，術后恢復快。并且PFNA固定力臂短，彎矩小，作用在骨折端的壓應力及張應力相對減少，局部加壓作用更為直接，更接近生物力學，能有效傳遞負荷，可以早期負重及功能鍛煉[2]，可有效減少術后臥床并發(fā)癥發(fā)生。術中操作注意事項:①基層醫(yī)院無牽引床，負責牽引的助手需隨時調整牽引角度，復位時輕度外展，待置入導針后整體輕度內收以便于主釘進入。②C型臂監(jiān)測時間點:無需全程動態(tài)C型臂監(jiān)測，需掌握幾個重要時間點，可減少醫(yī)護及患者射線暴露時間。骨折復位監(jiān)測，主要糾正頸干角及側位角度，不必追求解剖復位;擴髓前監(jiān)測，有經驗醫(yī)師?？梢罁?jù)鉆入時手感得知導針是否位于髓腔內，擴髓前監(jiān)測了解導針位置，同時再次監(jiān)測骨折復位情況;頸內螺釘監(jiān)測，主釘釘尾平大粗隆最高點時，此時監(jiān)測導針正位位于股骨頸中部稍偏下，側位位于股骨頸中，導針尖端位于股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm;內固定完成，安裝尾帽后再次C型臂檢查骨折復位，內固定位置。③手術技巧:進釘點選擇:正位位于大轉子頂點，側位位于大轉子前1/3;進釘方向:正位應適當向內偏斜，側位應稍向前;前傾角掌握，患者體位為臀下墊枕抬高約15°，所以進導針掌握前傾角要避免受到體位干擾。④容易失敗因素及對策:復位后內收患肢顯露大粗隆進釘點時易致骨折再移位，建議可于滿意復位置入主導針后加用克氏針臨時固定骨折端，但要避開進釘點及髓腔;進釘點選擇錯誤，PFNA主釘有6°外展角，進釘點過度偏內側易導致于置入主釘后骨折斷端移位加大;過度追求解剖復位導致手術時間延長，PFNA的設計講究微創(chuàng)，只需恢復正常的頸干角和前傾角即可，不必強求周圍骨碎塊的解剖復位，不會延長手術時間，加大創(chuàng)傷。

[1] 商建磊.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會[J].健康大視野:醫(yī)學版，2012，20(5):604.

[2] 王 東，張叢笑，吳 磊，等.DHS和PFN在老年股骨粗隆骨折中的治療選擇[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008， 23(3):227.