陳雯雯，周峰峰，朱 垚

(1.海門市中醫(yī)院，江蘇海門226100;2.南通市港閘區(qū)中心醫(yī)院，江蘇南通226000;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210000)

枳術(shù)湯首載于《金匱要略》，用于治療“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤”，病為水飲所作，治當(dāng)以苦泄之，用枳實(shí)消脹，以苦燥之，用白術(shù)祛濕，煎以湯劑以蕩滌，方用枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩。枳術(shù)丸首見(jiàn)于《內(nèi)外傷辨惑論》，用于治療食停中脘，虛中夾實(shí)，方中白術(shù)二兩，枳實(shí)一兩，李杲云:“易水張先生枳術(shù)丸:治痞，消食，強(qiáng)胃?！惫P者跟隨導(dǎo)師朱垚臨證時(shí)遇枳術(shù)藥對(duì)醫(yī)案兩則，但案中導(dǎo)師將枳實(shí)易枳殼，且枳術(shù)比例倒置運(yùn)用，引致對(duì)枳術(shù)藥對(duì)運(yùn)用的思考，遂引案考據(jù)，淺析其理，以期對(duì)同道臨證運(yùn)用有所裨益。

1 病案舉隅

案1:魯某，男，29歲，2012年8月17日初診。臍周脹痛近半年，時(shí)有便溏，進(jìn)食生冷后尤甚，平素神疲乏力，納食不馨。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。辨證為脾運(yùn)失司，痰濁內(nèi)阻。治以健脾助運(yùn)，溫化痰濕。處方:焦白術(shù)20 g，炒枳殼10 g，制附片 10 g，炙桂枝10 g，赤白芍各10 g，黨參10 g，炮干姜各 5 g，炙甘草5 g，高良姜10 g，藿蘇梗各10 g，制香附10 g，土茯苓30 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，防風(fēng)10 g。7 劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，早晚各1次。

案2:申某，女，59歲，2012年8月17號(hào)初診。近月來(lái)胃脘痞塞，如有物阻，噯氣頻多，唯飲食如故，大便偏溏，日行3～4次，夾有黏凍，左下腹脹滿不舒。舌質(zhì)稍紅，苔膩黃，脈弦。辨證為濕熱壅盛，傳化失職。處方:焦白術(shù)10 g，炒枳殼20 g，炒蒼術(shù)10 g，赤白芍各10 g，煨木香 5 g，春砂仁后下 3 g，半夏 10 g，炒六曲10 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，制香附10 g，藿蘇梗各10 g，陳皮10 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，醋柴胡10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，早晚各1次。

2例病案后隨診2次，繼服前方，均有效驗(yàn)。

按:因枳殼較枳實(shí)作用為緩，使行氣而不傷正，故病案中將枳實(shí)易為枳殼。觀案一患者諸癥，皆為脾氣虛弱，失于運(yùn)化，則致腹脹、便溏、納食不馨，所謂“脾主為胃行其津液者也”，另《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運(yùn)導(dǎo)致水液停于體內(nèi)而產(chǎn)生濕、痰等病理產(chǎn)物，則患者苔白膩，脈弦滑，故予白術(shù)健脾燥濕，枳殼行氣除脹，意在補(bǔ)而不滯，又取附子理中丸、良附丸以溫中健脾理氣，香蘇散以理氣和中，金鈴子散以行氣止痛。案二患者胃脘痞塞、噯氣頻多，責(zé)之于脾胃氣機(jī)升降不利，另脾虛失運(yùn)，水濕停聚，病久郁而化熱則致大便偏溏、苔膩黃，實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之，予枳殼行氣消脹除滿，白術(shù)健脾除濕，又用痛瀉要方補(bǔ)脾瀉肝、止痛止瀉，香砂六君子化裁以健脾化濕、理氣和中，二陳湯以燥濕理氣和中，戊己丸、四逆散之意以調(diào)和肝脾，香蘇散以理氣和中，金鈴子散以行氣止痛。

2 古代文獻(xiàn)考據(jù)

枳實(shí)、白術(shù)二藥組合成一湯一丸，一治水飲停心下之實(shí)，一治飲食停胃之本虛標(biāo)實(shí)，不僅是劑型更迭之異，尚加藥性、藥量等用法之別?？肌稄埵厢t(yī)通》［1］中提及:“東垣枳術(shù)丸，本仲景枳術(shù)湯，至晚年道進(jìn)，用荷葉燒飯為丸，取留滓于胃也。太無(wú)曰:《金匱》治水腫心下如盤，故用湯以蕩滌之;東垣治脾不健運(yùn)，故用丸以緩消之，二方各有深意，不可移易?！苯鸫鷦⑼晁氐摹端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》中記有枳實(shí)丸，主治“氣不下降，食難消化”，藥用“枳實(shí)(五錢，麩炒)，白術(shù)(一兩)”，可見(jiàn)枳實(shí)丸中也是白術(shù)的用量大于枳實(shí)，且白術(shù)與枳實(shí)之比為2：1，意在加強(qiáng)其補(bǔ)脾健胃的功效，而且用法也發(fā)生了改變，“燒餅為丸”增強(qiáng)了藥物的補(bǔ)益脾胃之功，又用“米飲下”，使其比枳術(shù)湯更適用于脾氣虛弱的病人。明代龔信的《古今醫(yī)鑒》中所記載的枳術(shù)散，用來(lái)治“心下窄狹不快”，此系脾胃虛弱，以致運(yùn)化無(wú)力，氣滯食阻，藥用“枳實(shí)(麩炒，三錢)，白術(shù)(土炒，三錢)”，白術(shù)與枳實(shí)之比為 1：1，消補(bǔ)并重，而枳實(shí)麩炒、白術(shù)土炒，因脾屬土，亦都增強(qiáng)了枳術(shù)散的補(bǔ)脾健胃之力。元代許國(guó)禎所著的《御藥院方》中“杜翰林枳實(shí)丸。疏導(dǎo)老人及虛家風(fēng)氣痰實(shí)，腹肋有妨，諸飲癖積。枳實(shí)(麩炒)、赤茯苓、人參、檳榔(各一兩)，白術(shù)(半兩)，黑牽牛(八兩)，上為細(xì)末，稀面糊為丸，如梧桐子大。每服食后以橘皮湯下十五丸至二十丸，漸加”，白術(shù)與枳實(shí)之比為1：2，此系老人和虛者痰飲停留于中焦，且脾胃虛弱，虛實(shí)夾雜，故以枳實(shí)行氣化痰，散結(jié)開(kāi)痞，然患者脾胃虛弱，以白術(shù)配伍枳實(shí)，共行補(bǔ)氣健脾，行氣化痰之功，且以橘皮湯送服，更加強(qiáng)了本方的化痰開(kāi)痞之功。

3 現(xiàn)代研究分析

在臨床上，對(duì)于如何運(yùn)用枳術(shù)丸，枳實(shí)與白術(shù)的比例應(yīng)該如何把握，歷來(lái)學(xué)者觀點(diǎn)各異。徐小平［2］在枳術(shù)丸的藥效學(xué)研究中表明，枳術(shù)丸(枳實(shí)250 g炒，白術(shù)500 g炒)對(duì)脾虛模型小鼠腸胃功能紊亂有調(diào)整恢復(fù)至近于正常水平的作用，此系與白術(shù)治療脾胃虛弱，大便稀溏的藥理作用有關(guān)。梅學(xué)仁［3］在枳術(shù)丸對(duì)胃腸道功能的影響的研究中表明，枳術(shù)丸(枳術(shù)丸稀醇提取物，濃縮去除乙醇，濃度為每毫升5 g生藥的清膏，透明度較好，冰箱保存)有調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用，此外，枳術(shù)丸腹腔注射給藥還能促進(jìn)小鼠唾液分泌和胃酸分泌，提高食欲，幫助消化。鄢順琴等［4］在枳術(shù)丸對(duì)胃排空腸推進(jìn)作用的影響的研究中表明，枳實(shí)與白術(shù)按2：1、1：1、1：2 三種比例分別配伍后，枳術(shù)丸(1:2組)可明顯增強(qiáng)胃的容受和貯存食物的功能，使胃內(nèi)壓不致因食物的涌入而增加，從而減輕食后飽脹感。麻曉慧等［5］在枳術(shù)丸與枳術(shù)湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)影響的實(shí)驗(yàn)研究中表明枳、術(shù)配伍確有促進(jìn)小腸推進(jìn)的作用，枳術(shù)湯作用強(qiáng)度大于枳術(shù)丸，并呈量效關(guān)系;對(duì)胃排空的影響不明顯。李冀等［6］在枳術(shù)湯治療功能性消化不良的配伍研究中表明，枳、術(shù)配伍用于治療功能性消化不良的最佳比例是1:1。枳術(shù)1:1組可能通過(guò)提高胃動(dòng)素含量，降低血管活性腸肽水平，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，達(dá)到治療功能性消化不良的目的。具體藥效物質(zhì)基礎(chǔ)有待進(jìn)一步研究。李新旺等［7］從胃腸運(yùn)動(dòng)方面對(duì)枳實(shí)白術(shù)的配伍機(jī)理進(jìn)行了研究，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，食積小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)功能明顯減弱，與臨床癥狀相似，單味枳實(shí)、白術(shù)及配伍皆能明顯改善食積小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱的狀態(tài)。配伍后，當(dāng)枳術(shù)量為2：1時(shí)，其作用與單味枳實(shí)相似，而當(dāng)枳術(shù)量為1：2時(shí)，其作用較白術(shù)強(qiáng)。該結(jié)果顯示，兩藥配伍后，可相互增強(qiáng)對(duì)方的作用，結(jié)合中藥七情配伍理論，枳實(shí)、白術(shù)在對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)方面，二藥屬于相使。

4 討論

綜上所述，白術(shù)與枳實(shí)配伍既可以增強(qiáng)相互的藥效，又可以相互制約，以奏補(bǔ)脾行氣之功。臨床運(yùn)用時(shí)，白術(shù)與枳實(shí)的經(jīng)典比例通常有 2：1、1：1、1：2 三種，且白術(shù)、枳實(shí)的炮制有所不同，劑型亦多種多樣劑。如痞證可因脾虛、濕阻、食滯等造成，在治療痞證時(shí)，應(yīng)當(dāng)審證求因，辨明虛實(shí)，當(dāng)久病脾胃虛弱，失于健運(yùn)時(shí)，可加大白術(shù)的用量以補(bǔ)脾健運(yùn)，又因脾宜升則健，胃宜降則和，配伍枳實(shí)以行氣導(dǎo)滯;當(dāng)脾虛食滯，虛實(shí)夾雜時(shí)，可消補(bǔ)并重，枳術(shù)用量相等，以達(dá)補(bǔ)脾行氣導(dǎo)滯之效;當(dāng)新病以食滯為主時(shí)，可用枳實(shí)行氣消食導(dǎo)滯，再配伍白術(shù)以防枳實(shí)行氣傷脾。

［1］張璐.張氏醫(yī)通［M］.李玉清，步瑞蘭，校.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:550.

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［4］鄢順琴，鳳良元，黃德武，等.枳術(shù)丸對(duì)胃排空腸推進(jìn)作用的影響［J］.中成藥，1996，18(4):30-32，54.

［5］麻曉慧，商亞珍.枳術(shù)丸與枳術(shù)湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16(7):599.

［6］李冀，劉蔚雯，肖洪彬，等.枳術(shù)湯治療功能性消化不良的配伍研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25(2):199-201.

［7］李新旺，任鈞國(guó).枳實(shí)白術(shù)配伍的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中醫(yī)研究，2002，15(6):23-25.