邢娟娟，魯婭妮(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院腫瘤胸外科,陜西咸陽(yáng) 712000)

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中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷伴休克中的應(yīng)用*

邢娟娟，魯婭妮△(延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院腫瘤胸外科,陜西咸陽(yáng) 712000)

目的 分析、探討早期中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克搶救中的應(yīng)用效果。方法 根據(jù)受傷局部不同情況，分別采用鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈穿刺置管術(shù)，快速、有效地建立靜脈通道，贏得搶救時(shí)機(jī)。結(jié)果 55例中7例因受傷機(jī)制較重合并有重型顱腦損傷、胸、腹聯(lián)合傷等，搶救無(wú)效死亡；其余均采用中心靜脈置管，取得有效搶救時(shí)機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)搶救成功，生命體征平穩(wěn)后進(jìn)入下一階段的救治。結(jié)論 中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克搶救中效果顯著，應(yīng)大力推廣。

中心靜脈置管； 重癥胸部創(chuàng)傷； 休克

重癥胸部創(chuàng)傷是指創(chuàng)傷造成胸部及體內(nèi)重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷，致呼吸、循環(huán)功能障礙，如不及時(shí)有效地進(jìn)行處理，可造成嚴(yán)重后果。在急性重癥胸部創(chuàng)傷的治療中，創(chuàng)傷性失血性休克復(fù)蘇是決定急診搶救成敗的一個(gè)關(guān)鍵[1]。快速有效地建立通暢的大靜脈通道、補(bǔ)充血容量，應(yīng)用搶救藥物，維持生命體征，效果顯著[2-3]。本組資料統(tǒng)計(jì)2010年12月至2013年12月本院腫瘤胸外科在急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克搶救中根據(jù)不同情況，選擇應(yīng)用頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有55例，其中男35例，女20例；年齡5～60歲，平均36歲。胸部創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷13例，合并顱腦損傷 12例，合并四肢骨折、骨盆及脊柱損傷8例，銳器傷致大動(dòng)脈破裂4例，單純胸部創(chuàng)傷、骨折18例。

1.2 方法

1.2.1 本院腫瘤胸外科使用的中心靜脈管采用Beter公司一次性穿刺包；對(duì)于右側(cè)肺部創(chuàng)傷允許穿刺的，多進(jìn)行鎖骨下入路中心靜脈插管；右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法步驟：患者去枕平臥，取頭低腳高位約20°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩下墊一薄枕，使肋間隙張開。在鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向鎖骨胸骨端后上緣或胸骨上緣切跡，穿刺過(guò)程盡量保持與胸壁呈水平，以免刺破胸膜和肺，邊進(jìn)針邊抽吸，見有靜脈血抽出時(shí)，稍進(jìn)并固定、導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔穿刺針；擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出，順導(dǎo)絲插入中心靜脈留置導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲，縫合固定留置導(dǎo)管，接通輸液，操作完畢。

1.2.2 對(duì)于肺部創(chuàng)傷嚴(yán)重的，如有鎖骨骨折、右胸上部肋骨骨折等，不能準(zhǔn)確穿刺及固定，采用頸內(nèi)靜脈穿刺法。頸內(nèi)靜脈穿刺步驟：患者平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者用左手食指、中指摸見頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，于胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭，穿刺成功后同鎖骨下靜脈置管法。

1.2.3 以上兩種穿刺失敗或穿刺點(diǎn)受限，可采用股靜脈穿刺法：患者仰臥位，大腿外旋，膝屈曲90°，臀下墊枕，于右側(cè)腹股溝稍下股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm進(jìn)針，與皮膚呈45°，穿刺成功后同鎖骨下靜脈置管法。

1.2.4 固定后對(duì)敷料貼膜更換，多采用3M敷料貼膜，更換時(shí)沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。以穿刺點(diǎn)為中心由里向外用2.5%安爾碘消毒2遍，注意消毒皮膚以外導(dǎo)管，消毒直徑大于7 cm，消毒液晾干后將穿刺點(diǎn)置于貼膜中心貼好，標(biāo)明更換日期[4]。如無(wú)特殊情況，第2天更換貼膜，以后隔日一次，更換后記錄具體日期和時(shí)間。24 h需更換輸液器，三通接頭及肝素帽正常每周更換2次，有血跡或高分子顆粒殘留時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。3M透明敷料雖然可見性強(qiáng)，但其水分子不易通過(guò)，汗水滲透在透明貼膜下，易引起穿刺部位和周圍皮膚炎癥[5]。因此要保持貼膜下清潔干燥，出汗或其他原因打濕貼膜里面時(shí)需及時(shí)更換。

2 結(jié) 果

55例中7例因傷情過(guò)重或合并顱腦、胸、腹臟器損傷或失去最佳搶救時(shí)間而搶救無(wú)效死亡；其余病例均現(xiàn)場(chǎng)搶救成功；維持生命體征后進(jìn)入下一階段的救治。

3 討 論

胸部損傷是由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創(chuàng)傷性窒息等，有時(shí)可合并腹部損傷。胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷中,肺挫傷約占閉合性胸傷的30%～70%[6]。嚴(yán)重肺挫傷會(huì)誘發(fā)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),合并ARDS時(shí)病死率極高[7]。急性胸部創(chuàng)傷在臨床上較為多見，常合并出現(xiàn)休克癥狀，在搶救過(guò)程中，建立有效的靜脈通道，提高搶救效果顯得尤為重要，其休克的搶救具有緊急性和特殊性；失血性休克能引起細(xì)胞缺氧，組織灌流不足，能量代謝障礙及有害物質(zhì)產(chǎn)生；發(fā)生失血性休克后，骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮，可維持重要臟器的臨界灌注壓，然而代償是有限的。因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷至失血性休克的患者，早期及時(shí)給予足量補(bǔ)液可大大降低病死率及并發(fā)癥，同時(shí)也應(yīng)該避免因快速和大量液體復(fù)蘇所引發(fā)的問(wèn)題。特別強(qiáng)調(diào)，在重癥肺部創(chuàng)傷失血性休克早期，補(bǔ)液速度過(guò)快過(guò)多，可能導(dǎo)致肺水腫等，嚴(yán)重者危及生命。因此需限制性液體復(fù)蘇，即可適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。

本院腫瘤胸外科針對(duì)病情，迅速采用中心靜脈置管建立靜脈通路，使疾病能及時(shí)治療得到保證，病情得到有效緩解。目前中心靜脈置管使用逐漸廣泛，在危重患者臨床治療、護(hù)理中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有快速有效、通暢、持久、方便等，同時(shí)能行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)休克搶救，特別是需要在短時(shí)間內(nèi)快速大量輸液、靜脈用藥頻度高、輸液時(shí)間長(zhǎng)、且多種藥物使用有可能對(duì)血管產(chǎn)生刺激作用時(shí)，不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺的痛苦，而且為危重患者的搶救用藥贏得治療及搶救時(shí)間，且減輕了重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。這是外周靜脈通路無(wú)法比擬的，臨床作用巨大，因此，尋找簡(jiǎn)便有效的固定方法是護(hù)理人員提高護(hù)理質(zhì)量的保證[8]。之前采用的靜脈切開術(shù)，多數(shù)需要醫(yī)生來(lái)完成，而在搶救過(guò)程中，往往醫(yī)生忙于處理傷口，尋找病因或與家屬溝通，在時(shí)間和人員方面不能保證。即使進(jìn)行周圍靜脈切開，此時(shí)因創(chuàng)傷和血液灌注嚴(yán)重不足周圍組織水腫，靜脈回流受阻，有效循環(huán)建立受限，喪失有效搶救時(shí)機(jī)，所以在這種情況下采用中心靜脈插管，可直接將液體通過(guò)上腔靜脈進(jìn)入心臟，快速建立有效循環(huán)，恢復(fù)組織和器官功能，必要時(shí)可建立2～3條輸液通路配合搶救，大大提高搶救成功率。

根據(jù)病情選擇鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈等大靜脈穿刺，是由于考慮到置管直接接近心臟，位置恒定，管腔大，管腔壁不易塌陷，液體很快進(jìn)入有效血液循環(huán)，及時(shí)使搶救藥物起效及血容量不足得到補(bǔ)充，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)也顯示效果十分顯著；深靜脈穿刺與普通針頭比較，穿刺成功率較大；穿刺置管后固定方便、牢固，很少受煩躁時(shí)肢體不穩(wěn)定等因素的影響，不影響血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)，這樣就有效地配合了搶救工作。

在一些復(fù)雜病情，如四肢灼傷、燒傷、燙傷等，建立外周靜脈通路選擇合適部位非常困難，深靜脈穿刺則不存在；深靜脈置管可保留較長(zhǎng)時(shí)間，一般為2周，輸液時(shí)操作及拔管均易操作；同時(shí)可以用于測(cè)定中心靜脈壓，尤其對(duì)心功能差或老年體弱者的失血性休克患者，測(cè)定中心靜脈壓了解血容量及心臟負(fù)荷情況，來(lái)指導(dǎo)液體的速度和入量，對(duì)醫(yī)生全面了解全身情況至關(guān)重要。不至于在搶救過(guò)程中引起心力衰竭等情況發(fā)生，通過(guò)中心靜脈輸液搶救使患者休克改善，病情達(dá)到平穩(wěn)，生命得以挽救，為病情的痊愈奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克的搶救中，中心靜脈穿刺置管術(shù)在早期搶救中發(fā)揮重要作用，迅速改善有效循環(huán)，建立給藥途徑，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，維持生命體征等方面有顯著效果。

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陜西省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(2012D9)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.058

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1672-9455(2015)09-1319-02

2014-10-21

2015-01-28)

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